PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .

LAPORAN HASIL PELACAKAN KASUS KIPI 2012

BULAN :

NAMA NAMA
JENIS KELAMIN
NO AYAH/IBU ANAK UMUR RIWAYAT PENYAKIT GEJALA SEBELUM DIIMUNISASI

L P

JUMLAH
Kepala Desa ..
Kabupaten Bombana,

.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..
Kabupaten Bombana,

.
 DIAGNOSIS
GEJALA SESUDAH DI IMUNISASI POSITIF (+) NEGATIF (-)
KIPI KIPI
2012

Juru Imunisasi,

 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .

LAPORAN HASIL SWEEPING IMUNISASI BAYI 2012

TRIWULAN :

NAMA NAMA IMUNISASI YG SUDAH DIBERIKAN

JENIS KELAMIN
NO AYAH/IBU BAYI UMUR DPT-HB POLIO
BCG CAMPAK HB-0 BCG
L P I II III I II III IV

JUMLAH
Kepala Desa ..
Kabupaten Bombana,

.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..
Kabupaten Bombana,

.
 IMUNISASI YG BELUM DIBERIKAN
DPT-HB POLIO
CAMPAK HB-0
I II III I II III IV
 2012

Juru Imunisasi,

 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMBIA

LAPORAN IMUNISASI TAHUN 2012

BULAN :
JENIS ANTIGEN
JMLH DPT-HB POLIO
NO DESA/KELURAHAN SAS. BCG
PDDK I II III I II
L P S % L P % L P % L P % L P % L P %
0 #DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jmlh Bulan Ini 0
Komulatif Bulan Lalu
Komulatif Bulan Ini

LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (I
 JENIS VAKSIN STOK PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA PERM JENIS JUML
NO ALAT SUNTIK & BULAN LALU BULAN INI JML BULAN INI BULAN INI INTAAN NO VAKSIN CKP.
SAFETY BOX DOSIS
I VAKSIN 1 BCG
1 VAK. BCG 2 DPT-HB
2 VAK. DPT-HB 3 POLIO
3 VAK. POLIO 4 CAMPAK
4 VAK. CAMPAK 5 UNIJEK
5 VAK. UNIJEK 6 TT
6 TT
II ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml
2 ADS 0,5 ml
3 ADS 0, 05 ml
4 SAFETY BOX 5 ltr
5 SAFETY BOX 0,2 ltr

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMBIA
 LAPORAN IMUNISASI TAHUN 2012
BULAN :
JENIS ANTIGEN
JMLH DPT-HB POLIO
NO DESA/KELURAHAN SAS. BCG
PDDK I II III I II
L P S % L P % L P % L P % L P % L P %
0 #DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jmlh Bulan Ini 0
Komulatif Bulan Lalu
Komulatif Bulan Ini

LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (I

JENIS VAKSIN STOK PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA PERM JENIS JUML

NO ALAT SUNTIK & BULAN LALU BULAN INI JML BULAN INI BULAN INI INTAAN NO VAKSIN CKP.
SAFETY BOX DOSIS
I VAKSIN 1 BCG
1 VAK. BCG 2 DPT-HB
2 VAK. DPT-HB 3 POLIO
3 VAK. POLIO 4 CAMPAK
4 VAK. CAMPAK 5 UNIJEK
5 VAK. UNIJEK 6 TT
6 TT
II ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml
2 ADS 0,5 ml
3 ADS 0, 05 ml
4 SAFETY BOX 5 ltr
5 SAFETY BOX 0,2 ltr
NTIGEN
POLIO
CAMPAK HB-0 STATUS TT
III IV
L P % L P % L P % L P % T1 T2 T3 T4 T5

PEMAKAIAN VAKSIN (IPK) LAPORAN COLD CHAIN

JUML JML
Keadaan
CKP. VAKSIN YG I.P No. Jenis Cold Chain Jumlah
DOSIS DI PAKAI (buah) Baik Rusak
1 Lemari ES
2 M. Freezer
3 V. Crrier
4 Thermos

2012
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS RUMBIA JURU IMUNISASI,

R A H M A T,AMK LAODE ASHAN HABIBI,SKM

Nip. 140 307 193 Nip. 19840414 200701 1 003
NTIGEN
POLIO
CAMPAK HB-0 STATUS TT
III IV
L P % L P % L P % L P % T1 T2 T3 T4 T5

PEMAKAIAN VAKSIN (IPK) LAPORAN COLD CHAIN

JUML JML
Keadaan
CKP. VAKSIN YG I.P No. Jenis Cold Chain Jumlah
DOSIS DI PAKAI (buah) Baik Rusak
1 Lemari ES
2 M. Freezer
3 V. Crrier
4 Thermos
 LAMERORO, 2012
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS RUMBIA JURU IMUNISASI,

R A H M A T,AMK DARMAWATI, AMK

Nip. 140 307 193 Nip. 198410162006042013