PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

Bulan :
JK GRADE MULAI
ALAMAT LOKASI PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I 2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui, Rumbia, .2012

A.n Kepala Bidang P2P
Kepala Seksi P2 Pembuat Data,
RATNAWATI, SKM. SITTI RAHMA, SKM.
Nip. 19760302 200604 2 030 Nip. 19810710 200502 2 006
 KETERANGAN

15

.2012
710 200502 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

Puskesmas : Rumbia
Bulan :

JK GRADE MULAI
LOKASI PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG
NO NAMA UMUR ALAMAT (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN KETERANGAN
L P I 2 3 4 5 (TAHUN) DIBERIKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis
Rumbia, 2012
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rumbia Pembuat Data,
R A H M A T,AMK LAODE ASHAN HABIBI, SKM
Nip. 140 307 193 NIP. 19840414 200701 1 003