PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Bulan :
Puskesmas : Rumbia

Tanggal Tanggal Hasil Pemeriksaa

JK
Diagnosis Nama Unit Keadaan
No No. Kode Penderita Umur Mulai
(Nama) (Thn) Kecamatan Kel./Desa Alamat Mulai Penegakan (DD/DBD/ Pelaporan Keluar/ Pelapor (RS/T4 Pulang Jml
Sakit/ SSD*) dr t4 Selesai ) (K/M*) Trombosit
L P Perawatan Diagnosis
Demam Perawatan Perawatan Terendah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
TOTAL

Ket : Rumus
Penderita DBD yang ditangani
Perkiraan penderita DBD
Target
Jumlah penderita DBD positif yang ditangani sesuai SOP selama 1 tahun Coret yang tidak perlu :
= x 100%
Jumlah perkiraan penderita DBD selama 1 tahun DD : Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Sy
K : Kasus, M : Meninggal
: 143/100.000 x jumlah penduduk PE : Penyelidikan Epidemiologi
: 100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rumbia

R A H M A T,AMK
Nip. 140 307 193
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Bulan : Maret
Puskesmas : Rumbia

Tanggal Tanggal Hasil Pemeriksaa

JK
Diagnosis Nama Unit Keadaan
No No. Kode Penderita Umur Mulai
(Nama) (Thn) Kecamatan Kel./Desa Alamat Mulai Penegakan (DD/DBD/ Pelaporan Keluar/ Pelapor (RS/T4 Pulang Jml
Sakit/ SSD*) dr t4 Selesai ) (K/M*) Trombosit
L P Perawatan Diagnosis
Demam Perawatan Perawatan Terendah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1 Roni 32 Rumbia Lameroro Lameroro 2/29/2012 02-03-12 3/2/2012 DNF gr 1 02-03-12 05-03-12 Pkms Rumbia K 148 ribu/Ml
2 Citra 9 Rumbia Lameroro Lameroro 01-03-12 3/3/2012 3/3/2012 DHF gr II 3/3/2012 3/7/2012 Pkms Rumbia K
3 Bagus 6,5 Rumbia Lameroro Lameroro 02-03-12 3/3/2012 3/3/2012 DHF 3/3/2012 3/8/2012 Pkms Rumbia K
4 Erwin 7 Rumbia Lameroro Lameroro 3/24/2012 3/26/2012 3/27/2012 DHF gr II 3/26/2012 3/29/2012 Pkms Rumbia K
5 Nasri 10 Rumbia Lameroro Lameroro 3/28/2012 3/29/2012 3/28/2012 DHF gr I 3/29/2012 3/31/2012 Pkms Rumbia K
6 Asrul 30 Rarowatu Rau - Rau Rau - Rau 3/25/2012 3/30/2012 3/30/2012 DHF gr I 3/30/2012 di rawat Pkms Rumbia K 145 ribu/Ml
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
TOTAL

Ket : Rumus
Penderita DBD yang ditangani
Perkiraan penderita DBD
Target
Jumlah penderita DBD positif yang ditangani sesuai SOP selama 1 tahun Coret yang tidak perlu :
= x 100%
Jumlah perkiraan penderita DBD selama 1 tahun DD : Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Sy
K : Kasus, M : Meninggal
: 143/100.000 x jumlah penduduk PE : Penyelidikan Epidemiologi
: 100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rumbia

R A H M A T,AMK
Nip. 140 307 193

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Bulan : April
Puskesmas : Rumbia

Tanggal Tanggal Hasil Pemeriksaa

JK
Diagnosis Nama Unit Keadaan
No No. Kode Penderita Umur Mulai Pelaporan Keluar/ Jml
Kecamatan Kel./Desa Alamat Mulai Penegakan (DD/DBD/ Pelapor (RS/T4 Pulang
(Nama) (Thn) Sakit/ dr t4 Selesai Trombosit
L P Perawatan Diagnosis SSD*) ) (K/M*)
Demam Perawatan Perawatan Terendah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1 Farah 8 Rarowatu UtaLarete Larete 4/13/2012 18-04-12 4/18/2012 DNF gr 1 18-04-12 20-04-12 Pkms Rumbia K
2 Mutmainnah 11 Rumbia Lameroro Lameroro 19-04-12 4/22/2012 4/25/2012 DBD gr I 4/22/2012 4/26/2012 Pkms Rumbia K 89000/ml 34,2%
3 Mardiana 28 Rumbia Lameroro Lameroro 23-04-12 4/26/2012 4/28/2012 DHF gr I 4/26/2012 4/29/2012 Pkms Rumbia K

TOTAL

Ket : Rumus
Jumlah penderita DBD positif yang ditangani sesuai SOP selama 1 tahun Coret yang tidak perlu :
Penderita DBD yang ditangani = x 100%
Jumlah perkiraan penderita DBD selama 1 tahun DD : Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Sy
K : Kasus, M : Meninggal
Perkiraan penderita DBD : 143/100.000 x jumlah penduduk PE : Penyelidikan Epidemiologi
Target : 100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rumbia
 R A H M A T,AMK
Nip. 140 307 193

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Bulan : Agustus
Puskesmas : Rumbia

Tanggal Tanggal Hasil Pemeriksaa

JK
Diagnosis Nama Unit Keadaan
No No. Kode Penderita Umur Mulai Penegakan (DD/DBD/ Pelaporan
Kecamatan Kel./Desa Alamat Keluar/ Pelapor (RS/T4 Pulang Jml
(Nama) (Thn) Mulai
Sakit/ SSD*) dr t4 Selesai ) (K/M*) Trombosit
L P Perawatan Diagnosis
Demam Perawatan Perawatan Terendah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : Rumus
Jumlah penderita DBD positif yang ditangani sesuai SOP selama 1 tahun Coret yang tidak perlu :
Penderita DBD yang ditangani = x 100%
Jumlah perkiraan penderita DBD selama 1 tahun DD : Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Sy
K : Kasus, M : Meninggal
Perkiraan penderita DBD : 143/100.000 x jumlah penduduk PE : Penyelidikan Epidemiologi
Target : 100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rumbia

R A H M A T,AMK
Nip. 140 307 193
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Bulan : November
Puskesmas : Rumbia

Tanggal Tanggal Hasil Pemeriksaa

JK
Diagnosis Nama Unit Keadaan
No No. Kode Penderita Umur Mulai
(Nama) (Thn) Kecamatan Kel./Desa Alamat Mulai Penegakan (DD/DBD/ Pelaporan Keluar/ Pelapor (RS/T4 Pulang Jml
Sakit/ SSD*) dr t4 Selesai ) (K/M*) Trombosit
L P Perawatan Diagnosis
Demam Perawatan Perawatan Terendah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : Rumus
Jumlah penderita DBD positif yang ditangani sesuai SOP selama 1 tahun Coret yang tidak perlu :
Penderita DBD yang ditangani = x 100%
Jumlah perkiraan penderita DBD selama 1 tahun DD : Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Sy
K : Kasus, M : Meninggal
Perkiraan penderita DBD : 143/100.000 x jumlah penduduk PE : Penyelidikan Epidemiologi
Target : 100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rumbia

R A H M A T,AMK
Nip. 140 307 193
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Bulan : Januari
Puskesmas : Rumbia

Tanggal Tanggal Hasil Pemeriksaa

JK
Diagnosis Nama Unit Keadaan
No No. Kode Penderita Umur Mulai
(Nama) (Thn) Kecamatan Kel./Desa Alamat Mulai Penegakan (DD/DBD/ Pelaporan Keluar/ Pelapor (RS/T4 Pulang Jml
Sakit/ SSD*) dr t4 Selesai ) (K/M*) Trombosit
L P Perawatan Diagnosis
Demam Perawatan Perawatan Terendah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ket : Rumus
Penderita DBD yang ditangani
Perkiraan penderita DBD
Target
Jumlah penderita DBD positif yang ditangani sesuai SOP selama 1 tahun Coret yang tidak perlu :
= x 100%
Jumlah perkiraan penderita DBD selama 1 tahun DD : Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Sy
K : Kasus, M : Meninggal
: 143/100.000 x jumlah penduduk PE : Penyelidikan Epidemiologi
: 100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rumbia

R A H M A T,AMK
Nip. 140 307 193
KABUPATEN BOMBANA
KESEHATAN
o. 07 Telp ....... Rumbia 93771

RITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Penanggulangan Fokus

Serologis
Nilai Nilai Tgl PE*)
PSN DBD Larva sida Penyuluh
IgM & Fog Fokus Fog Fokus
Hematokrit Hematokrit IgM IgG IgG an Siklus I Siklus II
Terendah Tertinggi (+/-) (+/-) (+/-)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
: Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Syok Dengue (DBD Derajat III/IV)

Lameroro, 2012

ASMAWATI, AMK
KABUPATEN BOMBANA
KESEHATAN
o. 07 Telp ....... Rumbia 93771

RITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Penanggulangan Fokus

Serologis
Nilai Nilai Tgl PE*)
PSN DBD Larva sida Penyuluh
IgM & Fog Fokus Fog Fokus
Hematokrit Hematokrit IgM IgG IgG an Siklus I Siklus II
Terendah Tertinggi (+/-) (+/-) (+/-)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
45,3 %

39,7 %
 : Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Syok Dengue (DBD Derajat III/IV)

Rumbia, 31 Maret 2012

ASMAWATI, AMK

KABUPATEN BOMBANA
KESEHATAN
o. 07 Telp ....... Rumbia 93771

RITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Penanggulangan Fokus
Serologis
Nilai Nilai Tgl PE*)
PSN DBD Larva sida Penyuluh
IgM & Fog Fokus Fog Fokus
Hematokrit Hematokrit IgM IgG IgG an Siklus I Siklus II
Terendah Tertinggi (+/-) (+/-) (+/-)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

89000/ml 34,2%

: Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Syok Dengue (DBD Derajat III/IV)

Rumbia, 27 April 2012

 ASMAWATI, AMK

KABUPATEN BOMBANA
KESEHATAN
o. 07 Telp ....... Rumbia 93771

RITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Penanggulangan Fokus

Serologis
Nilai Nilai Tgl PE*)
PSN DBD Larva sida Penyuluh
IgM & Fog Fokus Fog Fokus
Hematokrit Hematokrit IgM IgG IgG an Siklus I Siklus II
Terendah Tertinggi (+/-) (+/-) (+/-)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Syok Dengue (DBD Derajat III/IV)

Rumbia, 28 September 2012

ASMAWATI, AMK
KABUPATEN BOMBANA
KESEHATAN
o. 07 Telp ....... Rumbia 93771

RITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Penanggulangan Fokus

Serologis
Nilai Nilai Tgl PE*)
PSN DBD Larva sida Penyuluh
IgM & Fog Fokus Fog Fokus
Hematokrit Hematokrit IgM IgG IgG an Siklus I Siklus II
Terendah Tertinggi (+/-) (+/-) (+/-)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Syok Dengue (DBD Derajat III/IV)

Rumbia, 30 November 2012

ASMAWATI, AMK
KABUPATEN BOMBANA
KESEHATAN
o. 07 Telp ....... Rumbia 93771

RITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Penanggulangan Fokus

Serologis
Nilai Nilai Tgl PE*)
PSN DBD Larva sida Penyuluh
IgM & Fog Fokus Fog Fokus
Hematokrit Hematokrit IgM IgG IgG an Siklus I Siklus II
Terendah Tertinggi (+/-) (+/-) (+/-)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: Demam Dengue, DBD : Demam Berdarah Dengue, SSD : Sindrom Syok Dengue (DBD Derajat III/IV)

Rumbia, 05 Januari 2013

ASMAWATI, AMK