REGISTER RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT

REGISTER RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS : ................................................................................ Bulan : ................

KECAMATAN : ................................................................................ Tahun : 20............

Kunjungan Kelompok Pengunjung Diagnosa (Kode ICD X) berdasarkan PPK Dokter Gigi
No Umur
No Tanggal Nama L/P Alamat Anak Lainnya K00.6
Indeks (thn) B L Kasus Bumil Apras SD/MI K01.1 K02 K03 K04 K05 K07 K12 Lain-lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Keterangan:

GS = Gigi Susu ; GT = Gigi Tetap

Kolom 1 s.d. 3 : cukup jelas
Kolom 4 : Nomor indeks diisi sesuai yang tercantum dalam Kartu Tanda Pengenal
Kolom 5 dan 6 : cukup jelas
Kolom 7 : diisi selengkap mungkin (termasuk RT, RW, dll)
Kolom 8 : diisi tanda "" bila merupakan kunjungan Baru
Kolom 9 : diisi tanda "" bila merupakan kunjungan Lama (L)
Kolom 10 : diisi tanda "" bila kunjungan (L) adalah kasus yang sama
Kolom 11 : diisi tanda "" bila pada saat kunjungan penderita sedang hamil
Kolom 12 : diisi tanda "" bila penderita termasuk anak prasekolah
Kolom 13 : diisi tanda "" bila penderita berstatus murid SD/MI
Kolom14 : diisi tanda "" bila penderita adalah penduduk umum
Kolom 15 s.d 23 : diisi tanda/simbol gigi (sulung/tetap) yang diperiksa dan dilakukan diagnosa
Kolom 15 : bila diagnosa persistensi gigi sulung
Kolom 16 : bila diagnosa impaksi M3 klasifikasi IA
Kolom 17 : bila diagnosa karies gigi (K02) meliputi karies terhenti, demineralisasi
permukaan halus/karies dini, karies mencapai dentin dan karies mencapai pulpa vital gigi sulung
Kolom 18 : bila diagnosa penyakit jaringan keras gigi lainnya ; atrisi, abrasi, erosi, OH buruk,
perubahan warna mahkota eksterna dan dentin hipersensitif
Kolom 19 : bila diagnosa penyakit jaringan pulpa dan periapikal meliputi hiperemi pulpa gigi tetap muda,
iritasi pulpa gigi tetap muda, pulpitis irreversibel 9akar tunggal, akar jamak lurus), pulpitis reversibel/pulpitis awal/
pulpa pada gigi sulung/tetap muda
Kolom 20 : bila diagnosa gingivitis dan penyakit periodontal meliputi gingivitis akut akibat plak
mikrobial, abses periodontal, periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang
Kolom 21 : bila diagnosa anomali dentofasial meliputi maloklusi kelas 1 dan kelainan fungsi dentofasial
Kolom 22 bila diagnosa stomatis dan lesi-lesi yang berhubungan meliputi stomatitis aphtosa recurent,
dan ulkus traumatik

Kolom 23 : diisi/ditulis dengan kode ICD X penyakit, bila diagnosa meliputi angular cheiltis (K13.0), eritema multiformis (L51),
nyeri orofasial (R51), dan fraktur mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5)
Kolom 24 diisi/ditulis dengan tindakan premedikasi atau emergency oro-dental yang dilakukan. Premedikasi meliputi relief of pain,
melaui pemberian obat/tindakan; aplikasi eugenol dengan tambalan sementara, pemberian obat simptomatik oral.
Emergency oro-dental meliputi tindakan devitalisasi pulpa dengan atau tanpa obat, trepanasi dengan atau tanpa obat,
insisi atau pemberian obat simptomatik oral.
Kolom 25 dan 26 diisi tanda "" pada kolom GS jika penambalan/pencabutan pada gigi sulung dan pada kolom GT jika penambalan/pencabutan pada gigi tetap
Kolom 27 diisi tanda "" bila dilakukan tindakan pembersihan karang gigi
Kolom 28 diisi/ditulis jenis pengobatan pulpa yang dilakukan
Kolom 29 dan 30 diisi tanda "" pada kolom yang sesuai dengan tindakan merujuk pasien, menerima rujukan dan rujukan balik
..........
.........

Tindakan Rujukan
Premedikasi/ Penambalan Pencabutan ke
Pembersihan Pengobatan ke FKRTL dari dari
emergency karang gigi pulpa RSU lain RSU unit kes
dental
GS GT GS GT lain
24 25 26 27 28 29 30
 Penjaringan Kesehatan Kelas 1
Kelas
Nama
No Tanggal peserta peserta yang yang perlu yang
SD/MI yang
didik didik kelas diperiksa tindak lanjut dirujuk Persistensi
1 gigi dilakukan
perawatan
1
2
3
4
5
6
Karies Penyakit Plak dan Maloklusi Lain-
gigi Pulpa karang gigi lain
pencabutan