Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jl. Ahmad Yani No. 1 Salagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515 Fax. 671515, email: rsjmutiarasuma@gmail.com . Web: rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

DISCHARGE PLANNING FARMASI


(OBAT YANG DIBAWA PASIEN PULANG)
NAMA PASIEN : .......................................... ALAMAT/NO.TELP : ..........................................
TANGGAL LAHIR : .......................................... RIWAYAT ALERGI : ..........................................
NO. RM : .......................................... IRNA/RUANG :

ATURAN Tgl JADWAL (JAM)


NO NAMA OBAT KEGUNAAN ASUHAN KEFARMASIAN
MINUM Mulai

Penerima Obat & Konseling Apoteker

NIP/NBI.

Anda mungkin juga menyukai