FRAUD DALAM LAYANAN KESEHATAN

Apakah Bisa Justifikasi?

A. Pengertian Fraud Layanan Kesehatan Berdasar PMK No.36/2015

Fraud layanan kesehatan atau kecurangan JKN dalam pasal 1 adalah suatu
tindakan yang Dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,
pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai ketentuan.
Secara keseluruhan fraud di PMK memang menggunakan pemahaman –
pemahaman KUHP kriminal walaupun tidak bicara mengenai sanksi pidana, Jadi
Permenkes memang lebih kearah sanksi yang sifatnya teguran dan tidak ada unsur
pidana. Disamping Permenkes juga ada aturan KUHP yang bisa dipakai oleh penegak
hukum yaitu bisa kejaksaan atau kepolisian untuk menangani masalah fraud ini dengan
hukum pidana.
B. Pelaku Fraud Layanan Kesehatan Berdasar PMK No.36/2015
1. Peserta
2. Petugas BPJS
3. Pemberi pelayanan keehatan
4. Penyedia obat dan alat kesehatan
Diseluruh dunia, Pemberi pelayanan kesehatan berpotensi paling besar (60%) melakukan
fraud layanan kesehatan, karena memberi pengaruh besar dalam keputusan memberikan
pelayanan klinis.
C. Fenomena Fraud Layanan Kesehatan di Indonesia
Gambaran Fraud Layanan Kesehatan di Indonesia
Fraud dalam JKN seperti gunung es :
175.774 klaim juni 2015 dengan nilai sebesar Rp.440 Milyar yang terduga Fraud (data
BPJS Kesehatan, per Juni 2015), Per Februari 2017 sudah mencapai 1 juta klaim
terdeteksi Fraud.

Bentuk – bentuk Fraud Layanan Kesehatan

# Terkait Klaim

1. Upcoding (100%) 6. Self-referal

2. Cloning 7. Repeat billing
3. Phantom billing 8. Length of stay
4. Inflated bills 9. Type of room charge
5. Service unbundling or 10. Keystroke mistake (100%)
fragmentation 11. Cancelled services (86%)
 Hasil Joint Research BPJS Kesehatan – PKMK FK UGM (2015)
Analisis data klaim dari 20 RS di wilayah divre VI, bentuk potensi fraud layanan
kesehatan yang ditemukan adalah :
1. Type of room charge
2. Standard of care
3. Unnecessary treatment
4. Upcoding

D. Motivasi Pelaku Fraud Layanan Kesehatan

Menurut Shahriari (2011), fraud dalam layanan ksehatan terjadi karena :
1. Tenaga medis bergaji rendah
2. Adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan
kesehatan
3. Penyedia layanan kesehatan tidak memberi insentif yang memadai
4. Kekurangan pasokan peralatan medis
5. Inefisiensi dalam sistemkurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan
6. Faktor budaya

#PERBEDAAN BESAR ANTARA PERMENKES 36 TAHUN 2015 DENGAN

PERMENKES 16 TAHUN 2019
Permenkes 36 Tahun 2015 mengatur tentang Pencegahan kecurangan (fraud)
dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional ,
sedangkan Permenkes No 16 Tahun 2019 mengatur tentang Pencegahan dan Penanganan
Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap kecurangan (Fraud)
Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.