Peran Profesi Perekam Medis

dalam pencegahan FRAUD

pada pelayanan Kesehatan

JKN
Jakarta, 19 Maret 2016

INDAH KRISTINA
Tempat dan tanggal lahir,

Kepanjen, 29 Desember 1955.

Pendidikan
Maret 2008,
Strata 2 Magister manajemen Kesehatan
Oktober 2000,
Strata 1 Manajemen Informasi Kesehatan
September 1997,
Diploma 3 Manajemen Informasi Kesehatan &
Rekam Medis
Juli 1975,
Sekolah Perawat Kesehatan
Pekerjaan
Juli 1976 Desember 1977 Perawat RS U Budi Rahayu Pekalongan
Maret 1978 Desember 2010 RS PELNI
Perawat 1978 1990
Pelaksana Rekam Medis 1990- 1994
Ka Urs Rekam Medis 1994 2000
Ka Instalasi Rekam Medis 2000- Desember 2010
RS Royal Progress
Januari 2011 sekarang,
Ka Instalasi Rekam Medis
Tim Akreditasi RS
Tim Pengendali Pelayanan pasien BPJS
Apikes BHJ
: Pudir I,
Dosen : Apikes BHJ, Univ MH Thamrin
Organisasi
PORMIKI DPD_DKI
Bidang Diklat

Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan

yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan
kesehatan di Amerika Serikat.

Di Indonesia walaupun belum dapat dibuktikan, namun

sistem Jamkesmas yang saat ini dilanjutkan dalam
JKN sudah menunjukan adanya gejala fraud

Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan

merupakan bentuk kriminal "kerah putih" yang
canggih dan berdampak terhadap sistem
pembayaran kesehatan publik maupun swasta

Fraud ?
kesengajaan melakukan kesalahan
terhadap kebenaran untuk tujuan
mendapatkan sesuatu yang bernilai atas
kerugian orang lain, sebuah upaya
penipuan untuk memperoleh keuntungan
pribadi.

Pelayanan kesehatan ( fraud ? )

segala bentuk kecurangan dan
ketidakwajaran yang dilakukan berbagai
pihak dalam mata rantai pelayanan
kesehatan untuk memperoleh keuntungan
sendiri yang (jauh) melampaui
keuntungan yang diperoleh dari praktek
normal

Mengapa Fraud ?
persepsi pemberi pelayanan akan
besaran INA CBG yang dianggap rendah

mencari "keuntungan ekonomi"

merupakan naluri dasar manusia

Otoritas Jasa Keuangan masih dalam

situasi observasi; dan motivasi

Mengapa Fraud ?
KPK mulai memikirkan sampai
penyelidikan

pemberantasan fraud masih sudahkah

mempunyai kekuatan hukum?

Potensi Kecurangan (Fraud)

perlu dicegah

muncul
kekhawatiran besar
KERUGIAN NEGARA
DIPERKIRAKAN AKAN
BERTAMBAH?

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 36 TAHUN 2015

PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM
JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Bagaimana peran Perekam medis ?

berbagai pihak dalam mata rantai

pelayanan kesehatan

Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program

Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan
JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan
sengaja oleh peserta, petugas BPJS
Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,
serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan
Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang
tidak sesuai dengan ketentuan

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan

kesehatan di FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, meliputi

a. penulisan
kode
diagnosis
yang
berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. klaim palsu/phantom billing;
d. penggelembungan
tagihan
obat
dan
alkes/inflated bills;
e. pemecahan episode pelayanan/services
unbundling or fragmentation

f. rujukan semu/selfs-referals;
g. tagihan berulang/repeat billing;
h. memperpanjang
lama
perawatan/
prolonged length of stay;
i. memanipulasi kelas perawatan/type of
room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib
dilakukan/cancelled services;

k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical

value;
l. penyimpangan
terhadap
standar
pelayanan/standard of care;
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak
perlu/unnecessary treatment;
n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. tidak
melakukan
visitasi
yang
seharusnya/phantom visit;
p. tidak
melakukan
prosedur
yang
seharusnya/phantom procedures

q. admisi yang berulang/readmisi;

r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai
dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan
tertentu;
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf
a sampai dengan huruf s.

Peran profesi PMIK

CODER
1. Partisipasi Aktif dalam Persiapan penetapan kode Klinis
2. Pengkodean penyakit dan prosedur merupakan komponen
penting dari casemix
3. Pemahaman terhadap kualitas kode akan berdampak pada
sistem pelaporan yang baik
4. Kualitas kode sesuai diagnosis yg telah ditetapkan akan
mempunyai dampak sistem pembayaran yg sesuai dengan
ketentuan (mengurangi variasi perawatan dan Meningkatkan
kualitas dan efisiensi )
5. Kesalahan kode berdampak pada biaya klaim yg tinggi/rendah
6. Evaluasi penggunaan kode utk klaim

Kompetensi Profesi

(Stanpro 377/2007)

1. Melaksanakan klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalahmasalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan
medis sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan keilmuan;
2. Menyelenggarakan pelayanan manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan dengan menyertakan aspek hukum dan
etika profesi;
3. Melakukan penyelenggaraan manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan;
4. Memelihara
dan
menjaga
mutu
rekam
medis
(manual/elektronis)
5. Mengelola dan menganalisis statistik kesehatan demi
menunjang pengambilan keputusan yang berkualitas ;
6. Mengelola unit kerja manajemen rekam medis dan informasi
kesehatan (Manajemen Informasi Kesehatan);
7. Kemitraan profesi; dan Meningkatkan kualitas profesional
melalui berbagai pelatihan dan pendalaman keilmuan

Kompetensi tenaga Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan (BARU):
1. Manajemen data kesehatan
a. mengelola struktur, isi dan standard data
kesehatan
b. standar dan persyaratan informasi pelayanan
kesehatan
c. sistem klasifikasi klinis
d. metodologi pembayaran pelayan kesehatan
2. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen
kualitas
a. Statistik asuhan kesehatan dan riset
b. manajemen kualitas dan peningkatan kinerja

Kompetensi tenaga Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan (BARU):
3. Organisasi penyelenggara dan pemberi layanan
kesehatan
a. sistem asuhan pelayanan kesehatan
b. privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik
4. Sistem dan teknologi informasi
a. pelayanan teknologi informasi dan komunikasi
b. data, informasi dan struktur penjajaran (file)
c. penyimpanan dan pengeluaran
d. sekuritas data
5. Organisasi dan Manajemen
a. Mengelola sumber daya manusia
b. Perencana strategis dan pengorganisasian

Pengelolaan Rekam Medis

Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

Kendali Mutu Pelayanan

Kesehatan :
a. pemenuhan standar
mutu fasilitas
kesehatan;
b. pemenuhan standar
proses pelayanan
kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap
luaran kesehatan
Peserta

Tim Kendali Mutu BPJS

Kesehatan :
1. Tim Pengendali RS
2. BPJS Kesehatan
dapat meminta informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan
peserta dalam bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan
sesuai kebutuhan

Hubungan
Rekam Medis Koding INAcbg
Rekam
Medis

Kodin
g

INACBGs
Group

Rekam
Medis
Data demografi pasien
Resume medis
Laporan operasi
Hasil pemeriksaan penunjang (P.A,
Patklin,Radiologi)
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi

Rekam
Medis

melakukan kodefikasi dari diagnosis

dan prosedur/tindakan yang diisi
oleh dokter yang merawat pasien
sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosis dan ICD 9 CM untuk
prosedur/tindakan

Dokter

menegakkan dan menuliskan diagnosis

primer dan diagnosis sekunder apabila
ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis
seluruh prosedur/tindakan yang telah
dilaksanakan dan membuat resume medis
pasien secara lengkap dan jelas selama
pasien dirawat di rumah sakit

Dokter hrs memilih kondisi utama utk dicatat

Diagnosis hrs mempunyai nilai informatif sesuai
kategori ICD yg spesifik :, contoh
Acute appendicitis with perforation
Diabetic cataract, insulin-dependent
Meningococcal pericarditis
Antenatal care for pregnancy-induced
hypertension
Third-degree burn of palm of hand.

PERAN PENULISAN
DIAGNOSIS DAN KODE INA-CBGs
Penulisan diagnosis
tdk lengkap
Pengkodean tidak
tepat

Kode
INA-CBG
Tidak
tepat

Tarif
rumah sakit
salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalam
penerapan sistem kode INA-CBG

Diagnosis
Utama adalah suatu diagnosis/kondisi
kesehatan yang menyebabkan pasien
memperoleh perawatan atau pemeriksaan,
yang ditegakkan pada akhir episode
pelayanan dan bertanggung jawab atas
kebutuhan sumber daya pengobatannya
Sekunder adalah diagnosis yang menyertai
diagnosis utama pada saat pasien masuk atau
yang terjadi selama episode pelayanan.

Lanjutan . . .
Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai
diagnosis utama atau kondisi pasien saat masuk
dan membutuhkan pelayanan/asuhan khusus
setelah masuk dan selama rawat.
Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam
masa pengobatan dan memerlukan pelayanan
tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang
disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul
akibat dari pelayanan yang diberikan kepada
pasien.

HINDARI SINGKATAN
DIAGNOSIS/PROSEDUR
BP = Broncho Pneumonia
BP = Brachial Plexus
FA = Fibrillation Atrial
FA = Flour Albus
HAP = Haemorrhagic Anterpartum
HAP = Hospital Acquired Pneumonia
MR = Mitral Regurgitation
MR = Mental Retardation

PROBLEM KODING
ICD-10 & ICD-9CM

Diagnosis/tindakan tidak ditulis

Diagnosis/tindakan tidak spesifik
Diagnosis/tindakan tidak lengkap
Tulisan dokter tidak terbaca
Singkatan tidak standar
Prosedur tidak dilakukan ttp di
koding
Prosedur dilakukan ttp tidak di
koding
Salah Koding
30

GOLDEN CODING RULES

1. Volume 1 dan 3 harus digunakan
bersama-sama untuk menemukan kode
yang benar dari setiap kasus.

2. Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di atas

kategori sistem tubuh.
Contoh: Neoplasma Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam Bab
II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit Sistem pernafasan
3. Prinsip dasar ICD , kode dagger adalah kode diagnosis utama
. Kode asterik tidak boleh digunakan sendiri.
4. Tabular List (volume 1) menggunakan ejaan Inggris namun
dalam Index (volume 3) menggunakan ejaan Amerika, tetapi
dalam Index, konvensi ejaan Amerika digunakan.

Langkah-langkah untuk
mengkoding:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tentukan jenis pernyataan (Leadterm) yang akan dikode

dan rujuk ke Section yang sesuai pada Indeks Alfabet
Tentukan lokasi lead term,. Untuk penyakit dan cedera
Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat di
bawah lead term
Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah
lead term
Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang see dan see
also di dalam Indeks
Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor
kode yang dipilih
Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode
yang dipilih, atau di bawah judul bab, blok, atau
kategori.
Tentukan kode

Pedoman pemberian kode Kondisi

utama & kondisi lain

Kode kategori kombinasi

Kategori kombinasi digunakan apabila diagnosis

utama dan sekunder yg berkaitan dapat
digambarkan dalam satu kode
Kondisi utama : Renal failure
Kondisi lain
: Hypertensive renal disease
Diberi kode
: hypertensive renal disease with renal failure
(I12.0)
Kondisi utama : Intestinal obstruction
Kondisi lain
: Hernia inguinalis kiri
Diberi kode Unilateral or unspecified inguinal hernia, with
obstruction, without gangren (K40.3)
Kondisi utama : IDDM dengan Nephropathy, Gangrene & Cataract
Kondisi lain
: 34
Diberi kode IDDM with mutiple complication (E10.7). Kode E10.2

 Kode sequelae pada kondisi tertentu

Sequelae of (B90-B94, E64-E68, G09, I69, O97,
T90-T98, Y85-Y89) digunakan untuk kondisi yg
sudah tdk ada lagi saat ini (telah diobati/diperiksa).
kode utamanya adalah sifat dasar sequelae itu
sendiri, kode sequelae of .. (old; no longer
present) sbg kode sekunder opsional.
contoh :
Kondisi utama : Dysphasia dari old cerebral infarction
Diberi kode Dysphasia (R47.0) sbg kode utama. Kode untuk
sequelae cerebral infarction (I69.3) sbg kode sekunder.
Kondisi utama
: Late effect dari poliomyelitis
Kondisi lain
:Diberi kode Sequelae poliomyelitis (B91) sbg kode utama krn tdk ada
informasi lain.

 Kode kondisi Akut & Kronis

Kondisi utama akut & kronis dijumpai kategori yg
terpisah, tetapi bg kombinasi kode kondisi akut
digunakan sbg kondisi utama yg harus dipilih.
contoh :
Kondisi utama : Cholecystitis akut & kronis
kondisi lain
: Diberi kode acute cholecystitis (K81.0) sbg kode utama dan chronic
cholecystitis (K81.1) digunakan sbg kode sekunder
Kondisi utama
: Acute exacerbation of chronic bronchitis
Kondisi lain
:Diberi kode Chronic obstructive pulmonary disease with acute
exacerbation (J44.1) sbg kode utama krn ICD memberikan kode yg
tepat utk kombinasi

 Kode kondisi & komplikasi post

prosedur
Bab XIX (T80-T88) utk komplikasi yg berhubungan
dng pembedahan & tindakan lain.
mis : Infeksi luka, komplikasi mekanis dr implant,
shock dll.
contoh :
Kondisi utama : Hypothyroidism karena thyroidektomi satu tahun
lalu
kondisi lain
: Diberi kode postsurgical hypothyroidism (E89.0) sbg kode utama
Kondisi utama
: Haemorrhage hebat setelah cabut gigi
Kondisi lain
: Nyeri
Spesilaisasi
: Gimul
Diberi kode Haemorrhage resulting from a procedure (T81.0) sbg
kode utama
37

Kondisi Multipel
Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya?
Fraktur multiple kembali kepada resources
terbanyak, diikuti dengan fraktur-fraktur lainnya
dimasukkan sebagai kode diagnosis sekunder, kalau
tidak jelas baru menggunakan kode multipel .7

Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia,

Burkitts lymphoma dan Kandidiasis mulut.
Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 ,
B21.1 dan B20.4 digunakan sebagai kode tambahan

Peraturan reseleksi diagnosis

utama salah dicatat
Pada keadaan adanya informasi yg dpt
menunjukan bahwa dokter salah tidak
mengikuti prosedur ICD yg benar :
Klarifikasi (minta penjelasan) dr dokter
yg merawat.
Jika tidak mungkin gunakan peraturan
reseleksi pada ICD volume 2 (MB1 s/d
MB5)

Rule MB1.
Kondisi minor tercatat sebagai kondisi utama,
sedangkan kondisi yang lebih berarti dicatat
sebagai kondisi lain
Ketika kondisi minor atau yang telah
berlangsung lama, atau masalah insidental (
Kondisi Kejadian ), tercatat sebagai kondisi
utama,
Sedangkan kondisi yang lebih berarti, yang
sebenarnya (relevan) dengan pengobatan
yang diberikan dan/atau spesialisasi
perawatan, tercatat sebagai kondisi lain,
maka yang terakhir inilah yang dipilih
kembali sebagai kondisi utama.

CONTOH RULE MB 1

Kondisi
Kondisi

utama: Sinusitis akut.

lain
: Karsinoma endoserviks
Hipertensi
Pasien di rumah sakit selama
tiga minggu
Prosedur
: Histerektomi total
Spesialisasi : Ginekologi
Kode
: Karsinoma endoserviks
(C53.0)

Rule MB2.
Beberapa kondisi dicatat sebagai
kondisi utama.

Kalau beberapa kondisi yang tidak bisa dikode

bersamaan tercatat sebagai KU, dan catatannya
menunjukkan bahwa satu di antaranya adalah
kondisi utama pada perawatan pasien, pilihlah
kondisi tersebut. Kalau tidak, pilih kondisi yang
pertama kali disebutkan

CONTOH RULE MB 2

Kondisi utama: Katarak

Meningitis stafilokokus
Penyakit jantung iskemik.
Kondisi lain
:Pasien di rumah sakit selama
lima minggu
Spesialisasi : Neurologi
Kode
: Meningitis stafilokokus
(G00.3)

Rule MB3.
Kondisi yang dicatat sebagai kondisi utama
ternyata merupakan gejala dari kondisi yang
telah didiagnosis dan diobati.
Kalau

suatu gejala atau tanda (biasanya bisa

diklasifikasikan pada Bab XVIII), atau
suatu masalah yang bisa diklasifikasikan
pada Bab XXI, dicatat sebagai KU, dan ini
jelas merupakan tanda, gejala atau masalah
dari kondisi yang telah didiagnosis di tempat
lain dan telah dirawat, pilihlah kondisi yang
didiagnosis tersebut sebagai KU

CONTOH RULE MB 3

Kondisi utama: Hematuria

Kondisi lain
: Varises vena tungkai
Papilomata dinding belakang
bladder
Pengobatan
: Eksisi diatermi papillomata
Spesialisasi
: Urologi
Kode
: Papilomata dinding belakang
bladder (D41.4)

 Kalau

Rule MB4.
SPESIFISITAS

diagnosis yang tercatat sebagai

kondisi utama menguraikan suatu
kondisi secara umum,
sedangkan suatu istilah yang bisa
memberikan informasi yang lebih tepat
mengenai tempat atau bentuk kondisi
tersebut tercatat di tempat lain,
pilihlah yang terakhir ini sebagai KU.

CONTOH RULE MB 4
Kondisi

utama: Cerebrovascular accident

Kondisi lain
: Diabetes mellitus
Hipertensi
Perdarahan otak
Kode
: Perdarahan otak (I61.9).

Rule MB5.
Diagnosis allternatif.
Kalau

suatu gejala atau tanda dicatat

sebagai kondisi utama dengan suatu
petunjuk bahwa mereka bisa disebabkan
oleh suatu kondisi atau kondisi lain, pilihlah
gejala tersebut sebagai kondisi utama.

Kalau

dua kondisi atau lebih tercatat

sebagai pilihan diagnostik untuk kondisi
utama, pilihlah kondisi pertama yang
tercatat

CONTOH RULE MB 5 (1)

Kondisi

utama: Sakit kepala karena

stress atau tegangan otot atau
sinusitis akut
Kondisi lain
: Kode
: Sakit kepala (R51).

ALUR PENGAJUAN KLAIM

RUMAH SAKIT
Pelayanan

BPJS KESEHATAN
Pengajuan
Klaim ke
Kantor BPJS
Kesehatan

Data Rekam
Medik
Titik kritis :
Kesesuaian
diagnosa
dengan kode
diagnostik

Verifikasi
tagihan oleh
Verifikator BPJS
Kesehatan

Pembayaran

PT. Askes (Persero)

Koding
diagnosa
pelayanan
menurut ICD10 dan ICD-9
CM oleh Koder

Entri data
dengan
Software INA

CBGs
Data dasar pasien
Diagnosa &
tindakan INA
CBGs
Tarif
Kelengkapan
berkas
pengesahan
komdik/ Diryan
untul SL 3

SURAT EDARAN NOMR

HK.03.03/MENKES/63/2016
PEDOMAN PENYELESAIAN
PERMASALAHAN KLAIM INA_CBGs
DALAM PENYELENGGARAAN JKN

1. 36 KASUS TERKAIT PERMASALAHAN KLINIS

2. 21 TERKAIT PERMASALAHAN KODING
3. 1 TERKAIT PERMASALAHAN ADMINISTRASI

DETAIL PADA LAMPIRAN

SURAT EDARAN NOMR HK.03.03/MENKES/63/2016

Standar etika coding

1. Menerapkan

akurasi,

kelengkapan

dan

konsistensi

dalam

mengkode
2. Kebutuhan untuk laporan statistik medis
3. Hanya melaporkan kode dan data yng jelas dan konsisten sesuai
RM dan kode data set nya
4. Klasifikasi penyakit / tindakan
5. Menolak untuk mengubah kode
6. Menolak untuk berpartisipasi atau mendukung kode untuk :

Meningkatkan pembayaran

Memenuhi syarat klaim polis asuransi

Standar etika coding

7. Memfasilitasi kolaborasi interdisipliner utk ketepatan kode
8. Memajukan pengetahuan kode melalui diklat
9. Menolak untuk berpartisipasi atau menyembunyikan etis kode
atau praktek abstraksi dan prosedur
10. Melindungi kerahasiaan RM dan menolak akses Infokes
11. Berperilaku profesional menjujung etis kode

Penerapan standar etik koding

Coder dan Pengelolaan data kode harus :
1. Ketepatan diagnostik, prosedur dan kode pelayanan
2. Mematuhi kebijakan internal utk kode yg
konprehensif (melarang pembuatan kode yg tdk
sesuai bukti dokumentasi)
3. Berpartisipasi dlm pengembangan kebijakan kode
4. Jujur, etis dalam praktek kode
Coder tidak harus :
. Berpartisipasi pd persiapan yg tdk tepat pada
penekanan informasi kode

Coder harus :
1. Patuh pada ketentuan pengkodean
2. Pilih urutan kode sesuai diagnosis dan prosedur
3. Menerapkan ketrampilan, pengetahuan coder ses
klasifikasi
4. Komunikasi data utk penetapan kode : pada data yang
tidak lengkap, tidak jelas, tidak konsisten atau tidak
tepat
5. Berkolaborasi membantu dokter utk mengetahui kode
sesuai pedoman
6. Memelihara dan meningkatkan kompetensi
7. Bertindak profesional
8. Mencegah berperilaku tdk etis dari kolega

Coder tidak harus :

1. Menyediakan data/informasi yg tdk ada

(keberadaan pneumonia gram(-) pd pneumonia terlepas
ada indikasi klinis)

2. Menolak mengubah kode

3. Mengubah deskripsi utk diagnosis atau prosedur
4. Menggambarkan gambaran klinis pasien melalui
koding yg sengaja salah, atau kelalauan
diagnosis /prosedur, atau penambahan diagnosis
atau prosedur tdk didukung dokumentasi dg
tujuan meningkatkan penggantian, membenarkan
kebutuhan medis, memperbaiki data yg dilaporkan
publik, memenuhi syarat utk keb polis asuransi

Coder tidak harus :

1. Mengecualikan diagnosis atau prosedur utk
menggambarkan kualitas perawatan (ILO
kode tak dilaporkan utk menjaga nama
institusi)
2. Berpartisipasi, membenarkan, dikaitkan
dengan ketidakjujuran, penipuan dan
penyalahgunaan data : (daftar penyakit
retrospektif, menetapkan kode tanpa
pendukung (mis nama dokter), tidak
membenarkan diagnosis/prosedur yg telah
dilakukan klaim

Kesimpulan :
Fraud dapat dicegah, bilamana berbagai pihak dalam
mata rantai pelayanan kesehatan ( dokter dan coder )
profesional di bidang masing2
Saling evaluasi melalui kemitraan ( dokter dan coder )
terus menerus terjalin
Tidak terbukti melakukan fraud, tetapi sebaliknya
kendali mutu dan biaya pelayanan kesehatan terwujud
Up date terhadap issue terkini :

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 36 TAHUN 2015
SURAT EDARAN NOMR HK.03.03/MENKES/63/2016

Paham dan melaksanakan etika coding

Mensukseskan program Pemerintah melalui JKN