BAB 15

Persalinan Prematur

Bab ini terutama membahas Area Topik Pendidikan APGO:

TOPIK 24 KETENAGAKERJAAN PRETERM

Pelajar harus mampu membuat daftar faktor risiko, kemungkinan etiologi,

dan komplikasi persalinan prematur. Mereka harus mampu menguraikan
pendekatan dasar untuk evaluasi dan manajemen, termasuk pengobatan
yang sesuai dan kontraindikasi mereka. Mereka harus dapat menasihati
pasien tentang pengurangan risiko kelahiran prematur.

KASUS KLINIS

Seorang pasien 34 tahun dirawat di layanan antepartum Anda untuk pelebaran serviks
lanjutan pada usia kehamilan 24 minggu. Dia melahirkan satu kali lagi pada usia kehamilan
33 minggu. Dia diberikan progesteron untuk mencegah kelahiran prematur. Dia mengalami
perdarahan vagina ringan. Hari ini, pada minggu ke 27, pasien mengalami episode
perdarahan lain dan mulai berkontraksi secara teratur. Dia sangat khawatir bayinya
dilahirkan begitu cepat. Apa langkah selanjutnya dalam evaluasi dan manajemennya? Apa
yang dapat Anda lakukan untuk mencegah gejala sisa prematuritas pada neonatus?

PENGANTAR

Kelahiran prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum selesainya 37 minggu penuh (259
hari) kehamilan. Karena ini adalah penyebab paling umum dari morbiditas dan mortalitas
perinatal di Amerika Serikat, pencegahan dan pengobatan kelahiran prematur merupakan fokus
utama perawatan kebidanan. Konsekuensi kelahiran prematur terjadi dengan meningkatnya
keparahan dan frekuensi semakin dini usia kehamilan bayi baru lahir. Selain kematian perinatal
pada janin yang sangat muda, sering terjadi komplikasi prematur

366
kelahiran termasuk sindrom gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikular, enterokolitis
nekrotikans, sepsis, gangguan neurologis, dan kejang. Morbiditas jangka panjang yang terkait
dengan kelahiran prematur termasuk displasia bronkopulmonalis dan kelainan
perkembangan, termasuk kelumpuhan serebral.

11% sampai 12% bayi yang lahir prematur merupakan 70% dari semua kematian perinatal
dan 50% dari gangguan neurologis jangka panjang pada anak-anak di Amerika Serikat.

Kelahiran prematur dapat diklasifikasikan menjadi dua presentasi umum:

Spontan dan ditunjukkan. Kira-kira 40% sampai 50% dari kelahiran prematur terjadi
karena persalinan prematur spontan dengan selaput yang utuh; 25% sampai 40% akibat
ketuban pecah dini (PPROM; lihat Bab 17). 20% sampai 30% sisanya terjadi setelah
intervensi yang disengaja untuk berbagai komplikasi ibu atau kebidanan (misalnya,
eklamsia).

Persalinan prematur didefinisikan sebagai adanya kontraksi uterus teratur yang terjadi
sebelum 37 minggu penuh kehamilan dan berhubungan dengan perubahan serviks.
Seringkali sulit untuk mendiagnosis persalinan prematur karena tidak adanya pengukuran
yang pasti. Kurangnya kriteria diagnostik menimbulkan masalah, karena pengobatan
tampaknya lebih efektif bila dimulai pada awal persalinan prematur.

PENYEBAB, PREDIKSI, DAN PENCEGAHAN TENAGA KERJA

PRETERM

Penyebab

Persalinan prematur mungkin merupakan jalur umum terakhir untuk sejumlah proses
patogenik. Empat proses utama meliputi (1) aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal ibu
atau janin akibat stres ibu atau janin, (2) peradangan desidual-korioamniotik atau sistemik
yang disebabkan oleh infeksi, (3) perdarahan desidua, dan (4) distensi uterus patologis ( Gambar
15.1 ). Banyak faktor risiko telah dikaitkan dengan persalinan prematur ( Kotak 15.1 ). Faktor
risiko terkuat adalah kehamilan multifetal dan kelahiran prematur sebelumnya. Dengan
kelahiran prematur sebelumnya, risiko pada kehamilan berikutnya meningkat dan terus
meningkat pada setiap kehamilan berikutnya

367
kehamilan prematur. Infeksi intra-ketuban subklinis juga telah dikaitkan dengan persalinan prematur dan

PPROM, terutama bila terjadi pada usia kehamilan yang lebih awal. Namun, dalam kebanyakan kasus,

tidak ada penyebab atau faktor risiko persalinan prematur yang dapat diidentifikasi.

GAMBAR 15.1. Persalinan prematur: jalur umum akhir. Empat proses utama meliputi
aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) ibu atau janin, infeksi, perdarahan
desidua, dan distensi uterus patologis. CRH, hormon pelepas kortikotropin;

CSF, faktor stimulasi koloni; E 1, estrone; E 3, estriol; FasL, Ligan FAS; IL, interleukin; OT, reseptor
oksitosin; PG, prostaglandin; PTD,
persalinan prematur; TNF, faktor nekrosis tumor.

KOTAK 15.1 Faktor yang Berhubungan dengan Persalinan Prematur

• Riwayat kelahiran prematur sebelumnya

• Kontraksi uterus prematur

• Ketuban pecah dini
• Faktor risiko yang menguntungkan:

Berat badan ibu sebelum hamil rendah Merokok

Penyalahgunaan zat
Interval kehamilan pendek
• Faktor kehamilan saat ini:

368
 Panjang serviks pendek
Kehamilan multifetal
Pendarahan vagina
Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran genital
Penyakit periodontal

Faktor Meningkatkan Hasil

Terlepas dari kurangnya strategi yang efektif untuk memprediksi dan mencegah persalinan
prematur, morbiditas dan mortalitas bayi setelah kelahiran prematur telah menurun selama
beberapa dekade terakhir sebagai akibat dari beberapa faktor. Pertama, manajemen perawatan
intensif neonatal pada bayi prematur telah sangat meningkatkan hasil. Oleh karena itu, transportasi
ibu ke pusat perawatan tersier regional diindikasikan untuk wanita dalam persalinan prematur yang
datang ke rumah sakit tanpa perawatan intensif neonatal yang canggih. Kedua, penggunaan
kortikosteroid yang diberikan kepada ibu yang berisiko langsung untuk kelahiran prematur (seperti
wanita dalam persalinan prematur) telah mengakibatkan penurunan insiden sindrom gangguan
pernapasan, perdarahan intraventrikel, dan morbiditas dan mortalitas bayi terkait. Tujuan utama
terapi untuk menghentikan kontraksi pada wanita dalam persalinan prematur ( terapi tokolitik) adalah
memperpanjang kehamilan hingga 48 jam untuk memberikan waktu pemberian kortikosteroid.
Ketiga, magnesium sulfat yang diberikan sebelum kelahiran prematur telah terbukti menurunkan
tingkat palsi serebral pada bayi yang lahir prematur. Terakhir, profilaksis terhadap infeksi perinatal
dengan streptokokus grup B (GBS) pada wanita dengan persalinan prematur atau PPROM juga
telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas bayi di Amerika Serikat.

Prediksi Persalinan Prematur

Pendidikan pasien dan dokter difokuskan pada pengenalan tanda dan gejala yang
menunjukkan persalinan prematur ( Kotak 15.2 ). Pasien dengan gejala dinasihati untuk
mencari perhatian medis segera. Modalitas skrining lain pada wanita asimtomatik, seperti
fibronektin janin, skrining vaginosis bakterial, dan pemantauan kontraksi uterus di rumah,
telah dianjurkan di masa lalu; namun, intervensi yang didasarkan pada hasil tes ini belum
memberikan hasil perinatal yang lebih baik dan oleh karena itu tidak

369
direkomendasikan sebagai tes skrining untuk persalinan prematur.

KOTAK 15.2 Tanda dan Gejala Persalinan Prematur

• Kram seperti menstruasi

• Sakit punggung rendah dan tumpul

• Tekanan perut
• Tekanan panggul
• Kram perut (dengan atau tanpa diare)
• Peningkatan atau perubahan keputihan (lendir, berair, keluarnya cairan berdarah ringan)

• Kontraksi uterus, seringkali tidak menimbulkan rasa sakit

Perubahan Serviks

Panjang serviks dapat digunakan sebagai faktor diagnostik. Ketika panjang serviks menurun pada
pertengahan kehamilan, risiko kelahiran prematur telah terbukti meningkat secara terus menerus. USG
transvaginal pemeriksaan serviks adalah metode yang andal dan dapat direproduksi untuk menilai
panjang serviks. Tes ini mungkin paling membantu ketika mengevaluasi wanita berisiko tinggi untuk
kelahiran prematur berulang, mereka dengan anomali uterus, dan mereka yang pernah menjalani
biopsi kerucut serviks sebelumnya atau prosedur pelebaran dan kuretase / evakuasi multipel.

Pelebaran asimtomatik dini dan penipisan serviks ( insufisiensi serviks) mungkin terkait
dengan peningkatan kemungkinan persalinan dan kelahiran prematur. Intervensi seperti serviks
profilaksis pada pengenalan sonografi dari panjang serviks yang diperpendek (sering didefinisikan
kurang dari 2,5 cm) pada wanita berisiko rendah belum meningkatkan hasil; namun, pemasangan
cerclage pada wanita berisiko tinggi (misalnya, riwayat kelahiran prematur sebelumnya) dengan
serviks yang diperpendek mungkin bermanfaat.

Modalitas skrining lain pada wanita asimtomatik, seperti fibronektin janin, skrining vaginosis
bakterial, dan pemantauan kontraksi uterus di rumah, telah dianjurkan di masa lalu; akan tetapi,
intervensi yang didasarkan pada hasil tes ini belum memberikan hasil perinatal yang lebih baik
dan, oleh karena itu, tidak direkomendasikan sebagai tes skrining untuk persalinan prematur.

Pencegahan

370
Saat ini tidak ada intervensi yang efektif secara seragam untuk mencegah persalinan prematur,
terlepas dari faktor risikonya. Terapi profilaksis — termasuk obat tokolitik, tirah baring, hidrasi, dan
sedasi pada wanita asimtomatik dengan risiko tinggi persalinan prematur — belum terbukti efektif.
Namun, pada kelompok wanita tertentu dengan risiko sangat tinggi yang memiliki riwayat kelahiran
prematur yang terdokumentasi, penggunaan suntikan progesteron intramuskular mingguan
(17-α-hydroxyprogesterone caproate) dimulai pada usia kehamilan 16 hingga 20 minggu dan
berlanjut hingga 36 minggu. kehamilan tampaknya mengurangi kelahiran prematur spontan.
Suplementasi progesteron vagina pada wanita dengan panjang serviks pendek yang ditentukan
secara sonografis juga menunjukkan beberapa manfaat.

EVALUASI PASIEN PADA KETENAGAKERJAAN PRETERM YANG

DIHARAPKAN

Evaluasi cepat sangat penting pada pasien yang menggambarkan gejala dan tanda yang
menunjukkan persalinan prematur. Penggunaan monitor janin elektronik eksternal ( tocodynamometer)
dapat membantu mengukur frekuensi dan durasi kontraksi. Status serviks harus ditentukan,
baik dengan visualisasi dengan spekulum atau dengan pemeriksaan digital lembut. Karena
pemeriksaan digital dapat meningkatkan risiko infeksi pada pengaturan PPROM, evaluasi
spekulum untuk menilai dilatasi dan penipisan serviks harus dilakukan terlebih dahulu jika
ada kecurigaan pecah ketuban janin. Perubahan pada penipisan serviks dan dilatasi pada
pemeriksaan selanjutnya penting dalam evaluasi diagnosis persalinan prematur dan
keefektifan penatalaksanaan. Perubahan halus sering kali sangat penting secara klinis, jadi
pemeriksaan serial oleh pemeriksa yang sama optimal, jika memungkinkan.

Tes laboratorium
Karena infeksi saluran kemih dapat mempengaruhi pasien untuk kontraksi uterus, urinalisis
dan kultur urin harus dilakukan. Kultur vagina / rektal harus dilakukan untuk GBS.

Wanita dengan bakteriuria GBS merupakan kandidat untuk profilaksis antibiotik intrapartum.
Jika diindikasikan oleh riwayat atau temuan pemeriksaan fisik, kultur untuk Chlamydia trachomatis dan
Neisseria gonorrhoeae seharusnya

371
diperoleh.

USG
Pemeriksaan ultrasonografi berguna untuk menilai usia kehamilan janin, estimasi volume
cairan ketuban (ketuban pecah secara spontan dengan kehilangan cairan dapat
mendahului persalinan prematur dan mungkin tidak dikenali oleh pasien), presentasi janin,
dan lokasi plasenta, serta adanya kelainan bawaan janin. Pasien juga harus dipantau untuk
perdarahan, sejauh solusio plasenta dan plasenta previa dapat dikaitkan dengan
persalinan prematur (lihat Bab 16).

Informasi mengenai panjang serviks dapat diperoleh melalui pemeriksaan

ultrasonografi, walaupun hasilnya tidak terlalu membantu kecuali usia kehamilan kurang
dari 26 minggu.

Amniosentesis

Amniosentesis dapat dilakukan untuk menilai infeksi intra-amnion.

Baik infeksi klinis atau subklinis pada rongga ketuban ( chorioamnionitis, infeksi
intra-amniotik) dianggap terkait dengan persalinan prematur. Cairan ketuban dapat
dievaluasi untuk mengetahui keberadaan bakteri, sel darah putih (leukosit), laktat
dehidrogenase, dan glukosa. Bukti leukosit dalam cairan ketuban, penurunan glukosa, atau
peningkatan dehidrogenase laktat dapat mengindikasikan infeksi. Kehadiran bakteri dalam
cairan ketuban berkorelasi tidak hanya dengan persalinan prematur tetapi juga dengan
perkembangan infeksi selanjutnya. Pada pasien dengan persalinan prematur, kecurigaan
tinggi akan korioamnionitis harus segera diberikan antibiotik dan persalinan terlepas dari
usia kehamilan. Kecurigaan yang tinggi terhadap infeksi intrauterine merupakan indikasi
adanya antibiotik intrapartum. Ini mungkin juga menjamin persalinan yang cepat terlepas
dari usia kehamilan. Tokolisis tidak tepat untuk infeksi intrauterin. Pada saat amniosentesis,

MANAJEMEN TENAGA KERJA PRETERM

Tujuan pengobatan persalinan prematur adalah untuk menunda persalinan, jika memungkinkan, sampai

372
kematangan janin tercapai. Penatalaksanaan melibatkan dua tujuan luas: 1) deteksi dan
pengobatan gangguan yang terkait dengan persalinan prematur dan 2) terapi untuk
persalinan prematur itu sendiri. Untungnya, lebih dari 50% pasien dengan kontraksi prematur
memiliki resolusi spontan dari aktivitas uterus yang abnormal. Namun, hal ini mempersulit
evaluasi efektivitas pengobatan tertentu, karena tidak jelas apakah kontraksi akan hilang
secara spontan atau jika penghentiannya disebabkan oleh pengobatan yang efektif.

Tocolytics

Berbagai terapi tokolitik telah digunakan dalam manajemen persalinan prematur ( Tabel 15.1 ).
Regimen pengobatan yang berbeda menangani mekanisme spesifik yang terlibat dalam
pemeliharaan kontraksi uterus, dan masing-masing, oleh karena itu, mungkin paling sesuai untuk
pasien tertentu.

TABEL 15.1 AGEN TOKOLITIK UMUM

Agen atau Tindakan Keibuan Janin atau Kontraindikasi

Kelas Efek samping Baru lahir
Dampak buruk
Kalsium- Mencegah Pusing, Tidak ada yang tahu Hipotensi dan
saluran kalsium pembilasan, dan dampak buruk tergantung beban
pemblokir masuk ke dalam hipotensi; lesi jantung,
(nifedipine) sel otot penindasan seperti aorta
detak jantung, ketidakcukupan
kontraktilitas,
dan pergi

ventrikel
sistolik
tekanan saat
digunakan dengan

magnesium
sulfat; dan
ketinggian
hati
transaminase
Nonsteroid Menurun Mual, Dalam rahim Trombosit

anti- PG esofagus penyempitan disfungsi atau

produksi inflamasi surutnya, duktus arteriosus Sebuah, gangguan perdarahan,

narkoba dengan memblokir gastritis, dan oligohidramnion Sebuah, hati

konversi emesis; necrotizing penyelewengan fungsi,

373
 gratis trombosit enterokolitis di gastrointestinal
arakidonis disfungsi prematur penyakit ulseratif,
asam ke PG jarang bayi baru lahir, dan disfungsi ginjal,
klinis duktus paten dan asma (masuk
signifikansi dalam arteriosus di wanita dengan
pasien bayi baru lahir b hipersensitivitas terhadap

tanpa aspirin)
yang mendasari

berdarah
kekacauan

β-Adrenergik Meningkat Takikardia, Takikardia janin Takikardia-

reseptor kamp hipotensi, ibu sensitif
agonis konsentrasi getaran, penyakit jantung dan
dalam sel, jantung berdebar, tidak terkontrol dengan baik

yang sesak diabetes mellitus

menurun nafas, dada
kalsium gratis tidak nyaman,
paru
busung,
hipokalemia,
dan
hiperglikemia
Magnesium Kompetisi Penyebab Neonatal Myasthenia gravis
sulfat dengan kalsium pembilasan, depresi c
untuk masuk ke diaphoresis,
sel mual, kehilangan
tendon dalam
refleks,
pernafasan
depresi,
dan jantung
menangkap;

menekan
detak jantung,

kontraktilitas
dan pergi

ventrikel
sistolik
tekanan saat
digunakan dengan

kalsium
saluran
pemblokir; dan
menghasilkan

374
 neuromuskuler
blokade
saat digunakan

dengan kalsium-
saluran
pemblokir

Sebuah Risiko terbesar terkait dengan penggunaan lebih dari 48 jam.

b Data bertentangan tentang asosiasi ini.

c Penggunaan magnesium sulfat dalam dosis dan durasi untuk pelindung saraf janin saja tampaknya tidak terkait
dengan peningkatan risiko depresi neonatal jika dikaitkan dengan kadar magnesium darah tali pusat.

Diadaptasi dari Johnson LH, Mapp DC, Rouse DJ, Spong CY, Mercer BM, Leveno KJ, et al. Asosiasi konsentrasi

magnesium darah tali pusat dan resusitasi neonatal. Eunice Kennedy Shriver Institut Nasional Kesehatan Anak dan

Perkembangan Manusia Jaringan Unit Pengobatan Ibu-Janin. J Pediatr. 2011; DOI: 10.1016 / j.jpeds.2011.09.016;

American College of Obstetricians and Gynecologists. Manajemen Persalinan Prematur, Buletin Praktik 171. Washington,

DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2016. (berdasarkan Hearne AE, Nagey DA. Agen

terapeutik pada persalinan prematur: agen tokolitik. Clin Obstet Gynecol. 2000; 43: 787–801.)

Biasanya, pasien dengan diagnosis persalinan prematur menerima satu bentuk terapi
tokolitik, dengan tambahan atau penggantian obat lain jika pengobatan awal dianggap tidak
berhasil.
Penggunaan nifedipine sebagai obat tokolitik semakin meningkat. Di masa lalu,
magnesium sulfat telah digunakan sebagai agen tokolitik; Namun, data yang terkumpul
menunjukkan bahwa itu tidak efektif bila digunakan untuk tujuan ini. Bukti menunjukkan
bahwa magnesium sulfat, yang diberikan secara antenatal kepada wanita dengan
persalinan prematur, memiliki efek pelindung saraf pada janin, tampak menurunkan risiko
terjadinya cerebral palsy. Bukti mengenai kemanjuran tokolitik setelah beberapa hari masih
lemah, tetapi, seringkali, intervensi dengan obat memberikan waktu yang cukup untuk
pemberian terapi kortikosteroid guna mempercepat pematangan paru janin. Efek samping
yang merugikan, kadang-kadang serius dan bahkan mengancam nyawa ibu, dapat terjadi.
Usia kehamilan janin selalu menjadi pertimbangan dalam memutuskan seberapa
bersemangat menjalani terapi. Sebagai contoh,

375
Kontraindikasi
Kontraindikasi terhadap tokolisis termasuk kondisi di mana efek samping tokolisis mungkin
signifikan, seperti berikut ini:

• Kematian janin intrauterine

• Anomali janin yang mematikan

• Status janin yang tidak meyakinkan

• Preeklamsia atau eklamsia berat

• Perdarahan ibu dengan ketidakstabilan hemodinamik
• Infeksi intra-amnion
• PPROM
• Kontraindikasi ibu terhadap tokolisis

Selain itu, berbagai komplikasi kebidanan, seperti solusio plasenta, pelebaran serviks
lanjut, atau bukti gangguan janin atau insufisiensi plasenta, dapat menjadi kontraindikasi
keterlambatan pelahiran.

Kortikosteroid
Dari usia kehamilan 24 sampai 34 minggu, penatalaksanaan umumnya mencakup pemberian kortikosteroid
( betametason atau deksametason) untuk meningkatkan kematangan paru janin.

Kortikosteroid tunggal harus diberikan kepada wanita hamil antara 24 dan 34 minggu
kehamilan yang berisiko melahirkan prematur dalam 7 hari. Insiden dan tingkat keparahan
sindrom gangguan pernapasan janin berkurang dengan terapi tersebut. Selain itu, gejala
sisa prematuritas lainnya, seperti perdarahan intraventrikular dan enterokolitis nekrosis,
lebih jarang terjadi pada bayi yang ibunya menerima terapi kortikosteroid. Manfaat
maksimal bagi janin terjadi jika terapi diberikan dalam 7 hari setelah melahirkan. Kursus
terapi mingguan rutin tidak dianjurkan.

Steroid antenatal dapat dipertimbangkan sedini 23 minggu untuk wanita dengan persalinan
prematur yang berisiko melahirkan dalam waktu 7 hari, jika keputusan keluarga adalah untuk mencoba
resusitasi dalam periode yang dapat bertahan ini. Dosis penyelamatan tunggal steroid dapat ditawarkan
kepada pasien yang sebelumnya menerima steroid penuh (≥ dua minggu sebelumnya) dan sekarang
dianggap mungkin untuk melahirkan dalam waktu seminggu. Data saat ini hanya mendukung dosis
penyelamatan untuk pasien yang kurang dari 34 minggu. Terakhir, data terbaru

376
dukungan menawarkan kursus steroid antenatal untuk pasien prematur terlambat dengan persalinan

prematur pada 34 0/7 hingga 36 6/7 minggu yang berisiko melahirkan dalam waktu seminggu, dan yang

sebelumnya tidak memiliki steroid antenatal.

TINDAK LANJUT KLINIS

Tanda-tanda vital dan hematokrit pasien stabil. Nada jantung janin meyakinkan.
Pendarahan berkurang; namun, Anda masih mengkhawatirkan solusio yang mungkin
terjadi dan memutuskan untuk tidak mencampuri pasien. Anda memberikan steroid
antenatal, antibiotik untuk profilaksis streptokokus grup B, dan magnesium untuk
pelindung saraf janin.

Mengunjungi http://thePoint.lww.com/activate untuk sebuah interaktif

Bank soal bergaya USMLE dan banyak lagi!

377