Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien Close Fracture Cruris Sinistra

Disusun Oleh: Vivi Kardilla Doni 0708120305

Pembimbing : dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn dr. Soni, SpAn dr. Dino Irawan, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2012

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU Nama Coass : Vivi Kardilla Doni Nim : 0708120305 Alamat Status Agama Suku Nomor RM : Pelalawan : Menikah : Islam : Melayu : 73 45 86

Nama Pasien : Tn. B Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani

Tanggal MRS : 5-2-2012 Tanggal Operasi: 18-2-2012

ANAMNESIS

Keluhan utama: kaki kiri sakit dan tidak bisa digerakkan sejak 8 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit

Riwayat penyakit sekarang: 8 jam SMRS pasien mengeluhkan tungkai kiri bawahnya terasa sakit dan tidak bisa digerakkan. Keluhan dirasakan setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas antara mobil dan sepeda motor. Pasien menggunakan sepeda motor dengan posisi duduk dibelakang. Saat sepeda motor pasien ingin menyebrang tiba-tiba mobil dengan kecepatan laju dari sebelah kiri lansung menabrak sepeda motor, dimana bagian depan mobil tepat mengenai tungkai kiri bawah pasien. Pasien terpelanting dari motornya 5 meter, dengan posisi kaki terjatuh lebih dulu, tungkai terasa nyeri, terutama saat digerakkan, bengkak (+), memar (+), darah (-), luka robek (-). Pasien langsung dibawa ke klinik dokter 24 jam dan pasien dirujuk ke RSUD AA pekanbaru untuk ditangani lebih lanjut.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat sesak nafas (-) Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Operasi sebelumnya Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama

Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Tampak sakit sedang : komposmentis, GCS 15 : TD :110/70 mmHg Suhu: 36,20C Nafas:20x/mnt

Nadi :84x/mnt Berat Badan Tinggi Badan IMT : 50 Kg : 165 cm

: BB/TB2= 50/(1,65)2=18 kg/m2

Kesan: gizi baik

Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata tidak ikterik Mulut (-) Mandibula terbatas

: Edem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis , skelera

: Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), Gigi ompong (-), sianosis

: Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak

Gerakan vertebra servikal tidak terbatas Leher tidak pendek, tidak panjang.

Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen

: Paru dan Jantung dalam batas normal : dalam batas normal

Pemeriksaan Ekstremitas Pemeriksaan Kelenjer Limfe Pemeriksaan Genitourinarius Pemeriksaan Genitalia

: Status lokalis : TAK : TAK : TAK

Status lokalis Ekstremitas (regio cruris sinistra) Look Feel Move : terpasang elastik perban, darah (-), pus (-), : Nyeri tekan (+), krepitasi (-) : Gerakan aktif dan pasif terbatas

Pemeriksaan Penunjang:

Hb Ht Leukosit Trombosit CT BT Glukosa

: 12,5 gr% : 37 vol % : 10.700/mm3 : 222.000/mm3 : 330 : 130 : 94 mg/dl

Rontgen Rontgen cruris sinistra: tampak garis fraktur pada tibia dan fibula.

Diagnosis Kerja Anestesi Status ASA Penatalaksanaan

: Close fracture Cruris sinistra : General Anestesi teknik ETT : ASA I : Fiksasi internal

Persiapan operasi - Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi - Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu

- Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis kinking ukuran 6,5; 7; dan 7,5, orofaring tube ukuran 8 cm, dan suction. Mempersiapkan midazolam 5 mg, propofol 150 mg, petidin 50 mg, atrakurium 30 mg dan ketorolac 60 mg.

Premedikasi Akses IV : Miloz 5 mg

Induksi Anestesi Akses IV: Memasukkan Propofol 100 mg Petidin 50 mg cek refleks bulu mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit dan isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) atrakurium 30 mg, setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan simetris segera lakukan intubasi Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no.7,5 sampai batas garis hitam pada ETT. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit.

Maintenance Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit

Ekstubasi Memastikan pasien telah bernapas spontan Melakukan suction slem pada airway pasien Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai 8 L/menit Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR.

Recovery Ketorolac 30 mg bolus IV Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 18-20 gtt/i

Instruksi Post OP di RR Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan Awasi vital sign Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi Puasa hingga bising usus (+) Analgetik post op Cairan rumatan RL 18-20 gtt/i Lain-lain sesuai kebutuhan pasien