TUGAS INDIVIDU ASURANSI DAN JAMINAN KESEHATAN

Nama : Ananda Rada Putri

NIM : 2211212062
Kelas : A4

Tugas I : Pencegahan dan Pengawasan Fraud di Indonesia,fungsi serta perannya

Fraud adalah tindakan curang yang sengaja dilakukan untuk memperoleh keuntungan pribadi
yang melanggar hukum dan dapat meningkatkan tingginya biaya konsumsi dalam dunia asuransi.
Fraud asuransi terjadi ketika seseorang dengan sengaja memanipulasi sesuatu untuk
mendapatkan keuntungan dari perusahaan asuransi. Ada dua kategori umum fraud di perusahaan
asuransi.Salah satunya adalah penyembunyian fakta material, termasuk fakta material yang
mempunyai tingkat risiko lebih tinggi, dengan tujuan memperoleh nilai premi yang lebih rendah
atau menghindari pembelian polis asuransi.Fraud umum lainnya adalah pemalsuan dokumen
dengan memalsukan klaim asuransi.
Untuk mencegah terjadinya fraud di Indonesia,terdapat beberapa kebijakan mengenai
pencegahan dan pengawasan fraud di Indonesia yaitu diantaranya:
1. Adanya berbagai peraturan tertulis mengenai pencegahan fraud
 PERMENKES nomor 36 tahun 2015
Dalam peraturan menteri kesehatan nomor 36 tahun 2015 djelaskan mengenai
pencegahan kecurangan(fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan
pada system jaminan sosial nasional. Dalam Permenkes ini dijelaskan bahwa
fraud merupakan tindakan yang berpotensi menimbulkan kerugian bagi negara.
Sehingga fraud perlu dicegah untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi system
jaminan kesehatan nasional.

 PERMENKES nomor 16 tahun 2019

Dalam peraturan menteri kesehatan nomor 16 tahun 2019 dijelaskan mengenai
pencegahan fraud di Indonesia. Dalam peraturan ini juga dijelaskan mengenai
sanksi administrative bagi pelaku pelanggaran fraud. Tujuan dari ditetapkannya
peraturan ini adalah untuk mengenalkan kepada masyarakat mengenai sanksi
sanksi yang akan ditetapkan kepada pelaku pelanggaran fraud terhadap jaminan
kesehatan nasional.

 PP nomor 16 tahun 2019

Dalam peraturan presiden nomor 16 tahun 2019 tentang perubahan atas peraturan
presiden nomor 12 tahun 2013 berisikan mengenai jaminan kesehatan. Dalam
 peraturan ini dijelaskan bahwa fraud merupakan tindakan kecurangan yang
disengaja yang dapat merugikan negara. Sehingga perlu dicegah keberadaannya.

 SE MENKES NO. HK.02.01/585/2017 tentang pencegahan

kecurangan(fraud) dan kendali biaya dan kendali mutu pada pelayanan
kesehatan dalam program jaminan kesehatan nasional
Surat edaran menkteri kesehatan ini bertujuan untuk menghimbau kepada rumah
sakit sebagai fasilitas kesehatan rujukan tingkat atas dalam program jaminan
kesehatan nasional untuk mengoptimalkan pembiayaan kesehatan agar mencegah
terjadinya fraud. Permasalahan fraud merupakan potensi untuk
meningkatkankerugian dalam system jaminan kesehatan.

 SE OJK NOMOR 46/SEOJK./05/2017

Dalam surat edaran otoritas jasa keuangan nomor 46 tahun 2017 berisikan tentang
pengendalian fraud,strategi pencegahan fraud,dan laporan strategi anti fraud bagi
perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, perusahaan reasuransi,
perusahaan reasuransi syariah, atau unit syariah. Pada surat edaran ini dijelaskan
juga mengenai perlu untuk mengatur ketentuan pelaksanaan mengenai
pengendalian fraud, penerapan strategi anti fraud, dan laporan strategi anti fraud
bagi perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, perusahaan reasuransi,
perusahaan reasuransi syariah, atau unit syariah.

2. Strategi pencegahan dan pengawasan fraud di Indonesia selain melalui kebiajakan

 Memanfaatkan penggunaan teknologi terbarukan
Penggunaan teknologi terbarukan dapat dapat membantu mengidentifikasi
dalammendeteksi terjadinya kecurangan fraud di Indonesia. Sehingga dapat
mencegah dan meminimalisirkan terjadinya fraud dalam asuransi.

 Pendidikan dan sosialisasi

Pendidikan dan edukasi perlu dijelaskan kepada calon peserta asuransi agar tidak
terjadi hal hal seperti klaim palsu dikemudian hari.

 Tim investigasi internal

Tim investigasi internal perlu dibentuk untuk menyelidiki jika terjadi hal hal yang
dirasa dicuriga.

 Audit dan pemeriksaan rutin

Pemeriksaan dan inspeksi rutin perlu dilakukan sebagai upaya memonitor agar
mengetahui perkembangan internal dan eksternal dalam perusahaan asuransi.
3. Fungsi pencegahan dan pengawasan fraud di Indonesia
Adapun fungsi dari pencegahan dan pengawasan fraud dalam system jaminan kesehatan
nasional adalah :
 Mencegah kerugian dalam keuangan
Fungsi utama dalam pencegahan dan pengawasan fraud di indoensia adalah untuk
mencegah kerugian baik dalam perusahaan maupun bagi pemegang polis.

 Mempertahankan kestabilan premi

Dengan mencegah fraud, perusahaan asuransi dapat menjaga kestabilan premi.
Jika tingkat fraud rendah, perusahaan tidak perlu menaikkan premi untuk
mengatasi kerugian akibat klaim yang curang. Hal ini akan menguntungkan
peserta asuransi dengan menjaga premi tetap terjangkau.

 Menjaga kepercayaan masyarakat dan menjaga reputasi perusahaan

Tindakan fraud merupakan tindakan yang dapat merugikan baik itu merugikan
pemegang polis ataupun bagi perusahaan asuransi sehingga dengan tidak adanya
fraud dapat menjaga reputasi perusahaan.

 Meminimalisir hal hal yang tidak diinginkan bagi peserta asuransi

Pencegahan dan pengawasan fraud dapat mendorong kepatuhan terhadap
ketentuan asuransi yang berlaku dan memastikan keadilan dalam proses klaim. Ini
memperkuat integritas industri asuransi dan memberikan keadilan bagi peserta
yang berhak mendapatkan perlindungan asuransi.

4. Peran pencegahan dan pengawasan tindakan fraud di Indonesia

Adapun peran penting dalam pencegahan dan pengawasan tindakan fraud di Indonesia
diantaranya:
 Melindungi kepentingan asuransi
Pencegahan dan pengawasan fraud bertujuan untuk melindungi peserta asuransi
yang jujur. Dengan menghindari klaim palsu atau curang, perusahaan asuransi
dapat memastikan bahwa manfaat dan perlindungan diberikan kepada mereka
yang memang berhak menerimanya.

 Mempertahankan kestabilan keuangan perusahaan

Hal ini dapat mengurangi dan meminimalisir kerugian yang disebabkan fraud bagi
perusahaan penyedia asuransi.

 Mengurangi dampak rastic pada premi

 Dengan mengidentifikasi dan mencegah klaim yang tidak sah, perusahaan
asuransi dapat menjaga premi tetap terjangkau bagi peserta asuransi yang jujur.
Ini mencegah kenaikan premi secara rastic akibat kecurangan.

Tugas II: Contoh kasus mengenai tindakan penyimpangan dan analisinya

Judul Kasus:Dugaan polis palsu oleh asuransi swasta Sinarmas.

Kronologis:
Jakarta, CNBC Indonesia - PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG (LIFE) kini tengah
tersangkut kasus pemalsuan polis oleh agennya di Manado. Total kerugian nasabah ditaksir
mencapai Rp200 miliar.
Nasabah yang terdiri dari beberapa golongan telah memproses laporan ke aparat penegak
hukum, salah satunya laporan perdata perbuatan melawan hukum. Bahkan ada putusan perdata
yang dinyatakan bersalah oleh hakim.
Selain melalui gugatan perdata, nasabah juga bergerak ke laporan polisi ke Direktorat
Reserse Kriminal Khusus Polda Sulawesi Utara. Perkara Sinarmas MSIG pun telah masuk ke
penyidikan dan disangkakan dengan pasal 81 dan 82 RI nomor 40 tahun 2014 tentang
perasuransian dan pasal 4 UURI no. 8 tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan
Tindak Pidana Pencucian uang.
Bila ditotal, dari laporan tersebut, kerugian yang diterima nasabah bisa mencapai lebih dari
Rp200 miliar dari periode 2017-2019.
Kasus bermula dari ulah Swita Glorite Supit, agen asuransi yang bekerja pada di Sinarmas
MSIG Life sejak tahun 2004 ketika perusahaan tersebut masih menggunakan nama Eka Life
hingga tahun 2020 dengan nama Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG.
Ia ditunjuk oleh Direktur PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG sebagai Relationship Director
(RD) membawahi wilayah tugas Sulawesi. Ia pun menawarkan produk asuransi bernama "Power
Save". Ia menjanjikan manfaat bunga dari nilai premi lebih dari suku bunga bank serta nilai
pertanggungan bagi pemegang polis atau tertanggung yang meninggal dunia.
"Terdakwa menyampaikan bahwa produk power save akan memberikan bunga lebih tinggi
dari bunga bank yakni 9%, hadiah langsung dan cash back dalam bentuk uang maupun berbentuk
barang seperti mobil, HP serta tiket jalan-jalan gratis dalam dan luar negeri," ungkap Panitera
Pengganti Pengadilan Negeri Manado Muldi, dikutip dari lembar putusan yang diterima CNBC
Indonesia, Jumat, (28/4/2023).
Guna melicinkan proses pemalsuan tersebut, terdakwa juga memberikan pilihan agar calon
pemegang polis membayarkan premi melalui rekening atas nama Swita sendiri yang disebutnya
sebagai rekening "Pulling Account ".
Setelah para korban membayar premi dan mengisi surat permintaan asuransi jiwa (SPAJ),
Swita memerintahkan bawahannya untuk mengisi data berbeda pada sistem perusahaan. Selain
itu, ia juga membuat rekening baru atas nama korban tanpa sepengetahuan nasabah.
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG pun melakukan pencairan polis tersebut melalui rekening
Bank 'palsu' tersebut. Hingga saat ini, korban Sinarmas MSIG tidak menerima sepeser pun
pencairan dana tersebut.
Atas hal ini, Swita telah dijatuhkan hukuman pidana pada 2021 lalu. Ia didakwa atas pidana
penjara selama 4 tahun 6 bulan dan pidana denda sebesar Rp100 juta dengan ketentuan jika
denda tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 6 (enam) bulan.
Namun, tiga tahun berselang, nasib uang nasabah belum juga diketahui rimbanya.
Perusahaan masih dalam tahap audiensi dengan Otoritas Jasa Keuangan dan korban. Hingga kini,
belum ada keputusan pasti berapa besaran uang yang harus dikembalikan Sinarmas MSIG LIfe.
Perlu diingat, menurut aturan Undang Undang RI Nomor 40 tahun 2014 tentang
perasuransian, pada pasal 28 disebutkan, Perusahaan Asuransi wajib bertanggung jawab atas
pembayaran klaim yang timbul apabila Agen Asuransi telah menerima Premi atau Kontribusi,
tetapi belum menyerahkannya kepada Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Asuransi Syariah
tersebut.
Analisis :
Menurut berita di atas,tindakan penyimpangan yang terjadi pada kasus di atas ialah tindakan
fraud. Hal Ini didasarkan pada pelaku penyimpangan melakukan tindakan kecurangan yang
membelokkan hukum. Pada kasus ini dijelaskan bahwa pelaku tindak penyimpangan melakukan
penipuan dan pencucian uang terhadap sejumlah uang milik nasabah. Kemudian,pelaku tindak
penyimpangan membuat bank palsu yang mengatasnamakan nasabah nasabah yang telah
ditipunya kemudia seolah olah telah membuat daftar masuk ke rekening palsu nasabah tersebut
yang ia sebut sebagai “pulling account”. Padahal dalam realitanya,nasabah tidak menerima
sepeserpun uang dari perusahaan asuransi tersebut,
Pada kasus di atas,pelaku tindak penyimpangan dilakukan oleh salah satu agen yang
dahulunya menjabat sebagai sebagai Relationship Director (RD) membawahi wilayah tugas
Sulawesi. Hal ini ia lakukan pada tahun 2017 hingga 2019.
Terdakwa juga menjanjikan beberapa fasilitas kepada korban seperti mendapatkan tiket
wisata gratis,handpone,dan fasilitas lainnya guna menarik minat nasabah. Namun itu semua
hanyalah tipuannya yang dapat merugikan para nasabah.
Sehingga dari kasus ini dapat diambil kesimpulan bahwa seluruh orang orang yang terlibat
di asuransi dapat berpotensi menjadi pelau penyimpangan. Dalam hal ini pelaku tindakan
penyimpangan dilakukan oleh agen perusahaan asuransi itu sendiri. Sebagai agen asuransi
sebaiknya pelaku mencerminkan perilaku dan etika yang baik sesuai dengan etika dalam dunia
asuransi. Hal ini menimbukan banyak kerugian oleh nasabah meskipun sudah ditinjaklan juti
namun uang nasabah belum dikembalikan karna beberapa alas an tertentu.
Masyarakat enggan mengikuti asuransi kesehatan karna takut hal seperti ini terjadi karna
merugikan para nasabah. Ini merupakan tantangan tersendiri bagi para tenaga kesehatan
masyarakat untuk meyakinkan masyrakat untuk mengikuti asuransi.
Ada beberapa cara yang dapat dilakukan agar terhindar dari kasus seperti kasus di
atas,diantaranya:
 Memilih perusahaan asuransi sesuai dengan kebutuhan
 Memilih perusahaan asuransi yang memiliki banyak kemitraan dengan penyedia
fasilitas kesehatan dan memiliki reputasi yang baik
 Memilih perusahaan asuransi yang berlisensi
 Mempelajari dasar dasar dan memahami polis asuransi
 Bandingkan manfaat yang diterima dengan premi
 Memahami proses klaim

Referensi:
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2019
Surat Edaran Nomor HK.02.01/585/2017
Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 46/SEOJK./05/2017
Muhammad, Abdulkadir. 2011. Hukum Asuransi Indonesia, Cet ke 5. Bandung : PT. Citra Aditya
Bakti
Sarwo, Yohanes Budi. 2015. “Tinjauan Yuridis terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Industri
Asuransi Kesehatan di Indonesia” dalam Jurnal Ilmiah Hukum Unika Atmajaya 2015.
Puspadini,Mentari((2023,2 Mei). Rugi Rp200 M, Ini Kronologi Kasus Dugaan Polis Palsu
Sinarmas. Diakses pada 22 November 2023,
https://www.cnbcindonesia.com/market/20230502124236-17-433698/rugi-rp200-m-ini-
kronologi-kasus-dugaan-polis-palsu-sinarmas