PENCEGAHAN FRAUD DALAM

OPTIMALISASI PELAYANAN
KESEHATAN DI FKRTL

Oleh
Haruddin, S.ST, M.Kes, QRMA
 OVERVIEW
• Tantangan pelaksanaan program JKN-KIS saat ini adl defisit
Dana Jaminan Sosial (DJS), diperparah dengan potensi
fraud yang terjadi.

• Dalam JKN terdapat sebuah fenomena kontroversial yang

terkait dengan governance, yaitu FRAUD. Fraud
mengancam efisiensi sistem kesehatan dan dapat merusak
moral sumber daya manusia kesehatan, sistem kesehatan
yang boros, menghamburkan berbagai sumber daya yang
langka, dan yang sangat penting dapat merusak kinerja
SDM kesehatan (Trisnantoro, 2019)
• Riset ICW tahun 2017 menemukan 49 kecurangan
terkait dengan Jaminan Kesehatan di 15 Provinsi
• KPK menemukan adanya potensi klaim fiktif sebanyak
175 ribu klaim dari rumah sakit dengan nilai kerugian
berkisar Rp. 400 milyar selama tahun 2015 dan
mengalami peningkatan menjadi 1 juta klaim fiktif
pada tahun 2016 dengan potensi kerugian senilai Rp.
1,9 triliun
• ACFE = total kerugian yang diakibatkan oleh fraud
adalah sebesar 5% dari pendapatan
• Terdapat 40 rumah sakit swasta di Sumatera Utara
berpotensi melakukan fraud dan diperkirakan
• Resiko fraud sistem pengelolaan dana kapitasi di FKTP
terjadi karena lemahnya sistem pengelolaan dana
kapitasi JKN, lemahnya pengendalian intern tidak
normalnya pengelolaan dana kapitasi JKN dan
tekanan dari lingkungan kerja (Soputan, Tinangon, &
Lambey, 2015)

• Potensi fraud yang mungkin terjadi di rumah sakit jiwa

antara lain upaya memperpanjang atau
memperpendek lama perawatan (AvLOS), melakukan
tagihan fiktif atas pemeriksaan dan tindakan yang
dilakukan, dan pemondokan pasien atas indikasi yang
tidak jelas. (Ika, 2014)
• Moral hazard dan fraud masih terjadi dan berpotensi
terus terjadi dengan lingkungan kebijakan yang ada
saat ini. Hasil temuan menunjukkan bahwa
penyebabnya adalah keinginan untuk meningkatkan
profit/ keuntungan dan nilai keekonomian dari INA-
CBGs dan dana kapitasi dalam skema Jaminan
Kesehatan (Lauranti et al., 2017).

• Pelaku fraud dalam Jaminan Kesehatan antara lain

Peserta, pemberi kerja, BPJS Kesehatan, tenaga medis
profesional, tenaga kesehatan lainnya, penyedia obat
dan alat kesehatan, dan pemangku kepentingan
lainnya (Kemenkes, 2019)
• Fraud JKN di RS disebabkan : 1) adanya perbedaan
tarif INA CBG’s, Tarif JKN dianggap terlalu rendah,
Ketidaktahuan tentang makna fraud dan aspek
hukumnya, Ketidaktahuan pelaku, Keinginan
memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasien,
Belum terbiasa mematuhi standar, Merasa dizholimi
karena dipaksa menjadi provider JKN, Mismatch
antara penerimaan iuran dengan pembayaran
manfaat (Sampurna, 2015; Trisnantoro dkk., 2014; Zola,
2015 cit Santoso, 2018)

• Kajian UGM terkait dengan jenis potensi kecurangan

pada 7 RS type A di Indonesia menemukan jenis
potensi kecurangan yaitu : 1) upcoding dan keystroke
mistake canceled service, no medical value, service
unbundling, standard of care dan unnecesaary
• Hasil penelitian Mardani dan Shahriari
(2013) dalam Trisnantoro (2019 : 191)
menunjukan bahwa fraud dalam
pelayanan kesehatan terjadi karena
tenaga medis bergaji rendah, adanya
ketidakseimbangan antara sistem
layanan kesehatan dan beban layanan
kesehatan, penyedia layanan tidak
memberi insentif yang memadai,
kekurangan pasokan peralatan medis,
inefisiensi dalam sistem, kurangnya
1. APAKAH FRAUD ADA DI RS KITA ?
2. APA JENIS FRAUD YANG ADA ?
3. UPAYA APA YANG DILAKUKAN
UNTUK MENGELIMINASINYA ?
4. BAGAIMANA HASILNYA ?
PENCEGAHAN FRAUD DI RUMAH SAKIT
 KONSEP DASAR KECURANGAN

• Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang

dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program jaminan
kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional
melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
 JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH FKRTL
• memanipulasi diagnosis • Self-referals • Readmisi
dan/atau tindakan
• Cloning • Repeat billing • menarik biaya dari Peserta tidak
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

• Phantom billing • Prolonged length of stay • memberi dan/atau menerima

suap dan/atau imbalan;

• Inflated bills • Manipulation of room charge • memalsukan SIP Nakes dan Surat
Izin Operasional Faskes

• pemecahan episode pelayanan • menagihkan tindakan yang tidak

sesuai dengan indikasi medis dilakukan
tetapi tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan

• Services unbundling or • melakukan tindakan pengobatan

fragmentation yang tidak sesuai dengan
indikasi medis
SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
 PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN PEDOMAN
PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
• Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan
non-kesehatan
Kebijakan & • Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure (SOP)
Pedoman anti fraud
• Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim
GCG – G clinicl G

• Accountability
• Continuous quality improvement
Good Clinical • High quality standard of care
Governance
4 konsep dasar
• Lingkungan yang menjamin pelaksanaan pelayanan yang bermutu

• Penyusunan pedoman manajemen risiko kecurangan

(fraud risk management)
Fraud RM
 •Penguatan peran Pengawasan Internal dan Sistem Pengendalian Internal (IC)
•whistleblowing system
•Sistem IT sebagai pendukung
Cegah, Deteksi,
Penyelesaian
•surveilans data atau audit data rutin
include Investigasi •Peningkatan kemampuan dokter, coder serta petugas lain

• Accountability
• Continuous quality improvement
Good Clinical • High quality standard of care
Governance •Lingkungan yang menjamin pelaksanaan pelayanan yang bermutu
4 konsep dasar

• Penyusunan pedoman manajemen risiko kecurangan

(fraud risk management)
Fraud RM
 PENGEMBANGAN BUDAYA ANTI
FRAUD
• Menandatangani dan melaksanakan pakta
integritas untuk seluruh pegawai FKRTL termasuk
unsur pimpinan FKRTL.
• Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik
profesi dan standar perilaku pegawai FKRTL.
• Melaksanakan edukasi budaya anti Kecurangan
(fraud) kepada seluruh pegawai FKRTL dan Peserta
di FKRTL
• Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan
 PENGEMBANGAN PELAYANAN
BERORIENTASI KENDALI MUTU DAN
KENDALI BIAYA
• Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya
• Penguatan tugas dan fungsi tim kendali mutu dan kendali biaya
• Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
• Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical
pathway dan pedoman lainnya di FKRTL
• Melaksanakan audit klinis dan utilization review (UR) secara periodik
• Penetapan prosedur klaim termasuk analisis data klaim
• Monitoring dan evaluasi kinerja tim kendali mutu dan kendali biaya
• Penerapan konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan
• Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan
mengevaluasi pelayanan Jaminan Kesehatan di FKRTL secara real time.
 TUGAS TIM PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN FRAUD

Melakukan deteksi dini Kecurangan (fraud) berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh FKRTL dan meneruskan dugaan Kecurangan (fraud) kepada
pengawas internal

Melaksanakan sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru

yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya

Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola

klinik yang baik
FKRTL
Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas
lain yang berkaitan dengan klaim

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pencegahan

Kecurangan (fraud)

Pelaporan pelaksanaan pencegahan Kecurangan (fraud)

 PERTANYAAN REFLEKTIF
.............................
APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN
SETELAH PERTEMUAN INI UNTUK
MENCEGAH FRAUD ??
SADAR TERHADAP RISIKO FRAUD
ADALAH DASAR DALAM
PENCEGAHAN FRAUD
MATUR NUWUN