RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No. RM : .........................................

MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien : ....................................

Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 Jenis Kelamin : L / P *)
Tgl Lahir : ……..................................
RM 2

FORM TRANSFER PASIEN (INTERNAL)

Unit Asal : …………………………………………………………………

Unit Tujuan : …………………………………………………………………

Tanggal/Jam : …………………………………………………………………

Kesesuaian gelang ID : □ Sesuai □ Tidak Sesuai

Vital Sign : Sebelum Transfer Setelah Transfer

TD: ……………… TD: ………………

Nadi: ……………. Nadi: …………….

Suhu: ……………. Suhu: …………….

RR: ……………… RR: ……………....

Kesadaran : □ Sadar □ Sadar

: □ Tidak Sadar □ Tidak Sadar

GCS: ……………. GCS: ………………

Foto Rontgen : □ Sudah □ Menunggu Hasil □ Belum

Jenis Foto: …………………………………………………………….

Laboratorium : □ Sudah : □ Menunggu Hasil : □ Belum

USG : □ Ada : □ Tidak Ada

ECG : □ Ada : □ Tidak Ada

CT Scan : □ Ada : □ Tidak Ada

Lain-Lain : □ Ada : □ Tidak Ada

Transfusi : □ Ya : □ Tidak

Spesimen : □ Ada : □ Tidak Ada

Obat-Obatan : □ Ada : □ Tidak Ada

Jumlah Cairan Masuk : □ Minum ………………… mL □ Infus ……………… mL

Jumlah Cairan Keluar : □ Minum ………………… mL □ IWL ………………. mL

Indikasi Dirawat :

Diagnosa :
 RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No. RM : .........................................
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien : ....................................
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 Jenis Kelamin : L / P *)
Tgl Lahir : ……..................................
RM 2

KATEGORI PASIEN TRANSFER

LEVEL (*) KATEGORI PETUGAS PERALATAN
Pasien membutuhkan ruang Status rekam medis, hasil
DRAJAT 0 perawatan biasa Perawat pemeriksaan penunjang,
format transfer external
Pasien dengan resiko perburukan Peralatan derajat 0 ditambah
kondisi, atau pasien yang tabung oksigen, canul, mesin
sebelumnya menjalani perawatan sunction dan pulse oximentri,
di ICU, box emergency
DRAJAT 1 Perawat
Dimana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa
dengan saran dan dukungan
tambahan
Pasien yang membutuhkan Peralatan derajat 1 ditambah
observasi/intervensi lebih ketat, bedside monitor, syringe pump
termasuk penanganan kegagalan
DRAJAT 2 Perawat
satu sistem organ atau perawatan
pasca operasi dan pasien yang
sebelumnya dirawat di ICU
Pasien yang mengalami Perlatan derajat 2 ditambah alat
kegagalan multiorgan dan bantu nafas
memerlukan bantuan pernapasan
DRAJAT 3 Perawat
lanjut (advance respiratory
support) atau bantuan pernapasan
dasar (basic respiratory support)
(*) berilah tanda (√) pada kolom yang dipilih
Dilakukan
Terapi dan Tindakan
Sudah Belum

□ Siap ditransfer ke ruang □ Transfer dengan tervensi

Didampingi oleh □ Perawat □ Dokter
Transport dengan □ Kursi Roda □ Brankard □ Bed
Petugas Keluarga Penerima

(………………………….) (………………………….) (………………………….)