KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT (PKM)

APIKES IRIS

25 NOVEMBER Tahun 2020

SOSIALISASI PELAKSANAAN
REVIEW REKAM MEDIS PADA
FASILITAS ASUHAN
KESEHATAN
TIM PKM
NURHASANAH NASUTION, M.SI

DEWI OKTAVIA, SKM, M.KES

REVA DAVISMAN

3
 Rumah Sakit
UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Pada Bab XI Tentang Pencatatan dan Pelaporan,
khususnya Pasal 52 (1)

“Setiap Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan

tentang semua kegiatan Penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit”

4
 DEFENISI RM DAN KEGUNAANNYA

Berkas berisi catatan dan dokumen tentang

pasien yang berisi identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis lain pada sarana
pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat
inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.

Sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan

pengobatan yang telah diberikan, alat
komunikasi diantara para tenaga kesehatan
yang memberikan perawatan kepada pasien,
Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa
aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek
hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek
pendidikan dan aspek dokumentasi 5
 PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KEWAJIBAN SARANA
KESEHATAN

Menyelenggarakan. Memelihara
dan melindungi RM
TENAGA YANG BERHAK
DAN WAJIB MENGISI DAN
MEMBUAT RM

Mencatat dan melengkapi data

TANGGUNGJAWAB

Mengorganisasikan, mengelola
6
MENGAPA PELAYANAN HARUS
DIDOKUMENTASIKAN??

⬥ Pemeliharaan kes dan pengobatan

pasien
⬥ Alat bukti
⬥ Pendidikan
⬥ Penelitian
⬥ Dasar pembayaran biaya
⬥ Data Statistik Kesehatan

7
 ISI REKAM MEDIS

⬥ Identifikasi Pasien (Formulir)

⬥ Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat
penyakit yang pernah diderita dan riwayat keluarga
tentang penyakit yang mungkin diturunkan / kontak.
⬥ Pemeriksaan : Fisik, laboratorium dll
⬥ Diagnosis yang meliputi diagnosis awalAPIKES IRIS
⬥ Pengobatan
⬥ Persetujuan Pengobatan dan Tindakan (Informed
Consent)
⬥ Catatan Konsultasi
⬥ Catatan Perawat, dan tenaga kesehatan lain
⬥ Catatan observasi
⬥ Resume Akhir dan evaluasi Pengobatan
8
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS
STANDAR 13.4 (Pelaksanaan review RM)

Setiap RS sudah menetapkan isi dan format RM

pasien dan mempunyai proses untuk melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas
rekam medis

RS menetapkan individu atau tim untuk

melakukan review dilakukan secara berkala
9
 Apa itu Review Rekam Medis

Review rekam medis adalah upaya pembaharuan

berkas rekam medis untuk menjamin adanya
komunikasi dengan informasi yang mutakhir.

10
Analisis RM

KUANTITATIF KUALITATIF STATISTIK

ANALISIS KUANTITATIF
Review/ telaah bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan
khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam
medis

12
Kapan analisis dilakukan?

⬥ Ketiga jenis analisis dapat dilakukan secara konkuren

(bersamaan dengan pelayanan pasien) dan/atau secara
retrospektif setelah pelayanan pasien (‘occasion of

service’) selesai.
ANALISIS KUANTITATIF

• JENIS FORMULIR RM YANG ADA

• JENIS FORMULIR YANG
DIGUNAKAN
• ORANG YANG BERHAK MENGISI
TENAGA RM RM
• ORANG YANG HARUS
MELEGALISASI PENULISAN

14
HASIL DARI A.KUANTITATIF

15
KOMPONEN DARI A.KUANTITATIF

Memeriksa
Adanya laporan dan
identifikasi pasien
catatan penting
pada setiap lembar

Adanya autentikasi Adanya pencatatan

penulis yang lengkap

16
Catatan Penting

17
Komponen 4. review pencatatan
⬥ Catatan yang tidak lengkap dan tidak dapat
dibaca
⬥ Memeriksa baris-per baris, jika ada baris yang
kosong agar diberi garis agar tidak diisi
belakangan
⬥ Singkatan tidak diperbolehkan

18
 JADWAL ANALISIS
⬥ Rawat Jalan: setiap hari/ setiap minggu secara berkala
⬥ Rawat inap : setiap minggu
⬥ Review akhir : pada saat pasien pulang
⬥ Rawatan jangka panjang/ long term care:
Analisis dilakukan setiap bulan secara
concurent/pada saat transfer/ pada saat pasien pulang

19
2. ANALISIS KUALITATIF

review isi entri rekam medis untuk mencari

inkonsistensi dan omisi yang bisa
menyebabkan rekam medis tersebut
dianggap tidak tepat atau tidak lengkap

terminologi medis, anatomi dan

fisiologi, dasar-dasar proses penyakit,
isi rekam medis, dan standard badan-
AIK
Y b’pengalaman
badan lisensi, akreditasi, dan
sertifikasi
Tujuan:

⬥ Mendukung kualitas informasi

⬥ Studi Adminstratif
⬥ Penagihan

21
Hasil review kualitatif

⬥ Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada mungkin
juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi untuk
membayar ganti rugi.
⬥ Kelengkapan informed consent sesuai dengan Peraturan yang
ditetapkan.
⬥ Sutu kejadian yang menyebabkan pasien cedera mungkin akan
mengekspose fasilitas pelayanan dan pemberi pelayanan le pihak
yang berwenang dan menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yang dialami pasien.

22
23
Contoh:

⬥ pada waktu diadakan analisis kualitatif mungkin terlihat bahwa sebuah

komplikasi belum tercatat. atau item yang seharusnya dituliskan pada kanan
lembaran rekam medis telah diisi pada kolom kiri. Akan tetapi, yang
berwenang untuk menentukan bahwa dokumentasi ini tidak lengkap atau
tidak akurat, dan untuk melakukan penambahan atau koreksi yang
diperlukan sesuai dengan kebijaksanaan rumah sakit adalah penyedia
layanan kesehatan
 ANALISIS
STATISTIK

⬥ mencakup pengabstrakan (peringkasan) data dari rekam medis untuk

pengambilan keputusan administratif dan klinis.
⬥ Data diagnostik dan prosedur diberi kode dan dapat digunakan untuk
memetik rekam medis yang spesifik untuk tujuan riset atau untuk
mendefinisikan dan mengevaluasi berbagai kasus di fasilitas. Suatu set data
yang seragam juga diringkaskan dari rekam medis dan dikirimkan ke kantor
bisnis untuk tujuan penagihan. Analisa statistik menggunakan sistem-sistem
nomenklatur dan klasifikasi, indeks dan register, dan metodologi statistik
asuhan kesehatan.
SARAN

⬥ Adanya SOP tentang tatacara mengisi

kelengkapan DRM dan disosialisikan ke seluruh
petugas RM dan pelayanan medis lain.
⬥ SDM ditambah sesuai kebutuhan.
⬥ Perlu adanya audit secara berkala untuk
menjamin mutu dokumentasi RM

26
THANKS!
ANY QUESTIONS?

27