MAKALAH

AUDIT PENDOKUMENTASIAN RM SECARA KUANTITATIF

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Mata Kuliah : Audit Dokumentasi Klinis

Dosen : Chamy Rahmatiqa, MPH

1. Reni Riyanti (1906022)

2. Merri Junianti (1906020)

Kelas Non Reguler Manajemen Informasi Kesehatan

Prodi Manajemen Informasi Kesehatan

Stikes Syedza Saintika Padang

Tahun 2020
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna, yang menyediakan rawat jalan,
rawat inap, dan gawat darurat dan jenis pelayanan lainnya yang juga berfungsi
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan. Rumah sakit merupakan institusi yang
mengutamakan pelayanan kesehatan.Oleh karena itu pelayanan rekam medis adalah
salah satu standar yang harus dipenuhi dalam akreditasi rumah sakit.

Assembling adalah salah satu unit rekam medis yang mempunyai tugas yaitu
merakit dokumen rekam medis dari rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat didalam formulir rekam medis
Dokumen rekam medis berisi tentang semua informasi identitas dari pasien berobat
pertama kali sampai dengan pasien pulang bahkan sampai datang lagi untuk berobat
juga tindakan yang diberikan dalam pelayanan dalam pengobatan.

Kelengkapan data rekam medis menurut Huffman E.K dapat direview pada empat
review yaitu review identifikasi, review autentifikasi, review pencatatan, review
pelaporan. Analisa kelengkapan dokumen sangatlah diperlukan. Hal ini dimaksudkan
untuk hal-hal yang kurang dalam pencatatan sesuai dengan analisis kelengkapan
data dokumen rekam medis, karena pentingnya dalam memberikan informasi yang
berkesinambungan. Analisa kelengkapan ini juga bertujuan untuk membuat catatan
medis yang lengkap dan berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum
pasien, dokter, dan rumah sakit.

kelengkapan data rekam medis menggunakan analisa kuantitatif dan kualitatif

terdiri dari 4 review yaitu review identifikasi, review autentifikasi, review
pencatatan, review pelaporan. Analisa kualitatif terdiri dari 6 review yaitu
kelengkapan dan konsistenan diagnosa, review konsistenan pengobatan dan
perawatan, review adanya catatan informed concent, review cara atau praktek
pencatatan, review hal-hal yang menyebabkan ganti rugi. Untuk itu bila petugas
menemukan data yang belum terisi lengkap harus dikembalikan ke ruangan untuk
dilengkapi dalam jangka waktu 2 x 24 jam karena ketidaklengkapan data sangat
berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien dalam pelaporan yang
dibuat Rumah Sakit. Namun tetap saja didapat dokumen rekam medis yang belum
lengkap, disebut bandel karena batas waktu pengembalian lebih dari 2x24 jam.

Dampak dari DRM yang tidak lengkap adalah kelemahan pada aspek hukum,
terlambatnya pembuatan laporan dan terlambatnya penagihan asuransi, penegakan
diagnosa yang kurang spesifik, penetapan kode menjadi kurang tepat.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Analisis Rekam Medis

Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau tidak
sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :

1. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan

2. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka
pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan /diinginkan
3. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu-
buru sehingga tidak terbaca
4. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yang
berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan
 

Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan
analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan
atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education,
Documentation, Public health, planing dan Marketing.  

                Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien pulang)
baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu :

1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik
 

Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan analisa baik
kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis
apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak lengkap atau
tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidak lengkapan sehingga dapat ditindak lanjuti untuk
diatasi agar rekam medis menjadi lengkap.

2.2 Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Jadi
analisis kuantitatif dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang
harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir
sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus ‘’tahu’’ (dapat mengidentifikasi,
mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :

1. Jenis formulir yang digunakan

2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi rekam medis
4. Orang yang harus melegalisasi penulisan
 
2.3 Tujuan Analisis Kuantatif :

1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien
masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi
rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan
yang sebenarnya terjadi.
2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan
adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk
pelayanan pada pasien, melindungi dai kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa
statistik yang akurat.
3. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya
4. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi
 

2.4 Hasil Analisis Kuantitatif

1. Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi o/ pemberi pelayanan

kesehatan dengan segera.

2. Kelengkapan Rekam Medis sesuai dengan Peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya.

3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

2.5 Komponen Analisis Kuantatif :

1. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM

a. Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam
medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran
tersebut.
b. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan
daripada Restrospective analysis
 
2. Adanya semua laporan yang penting

a. Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan
ada atau tidak ada.
b. Laporan yang ada di rekam medis :

Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
observasi klinik, ringkasan penyakit

Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab.

c. Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada
kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi
< 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis
ketidak lengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau dengan retrsopective pemeriksaan
yang tidak lengkap diketahui setelah pasien pulang sedangkan aturannya pemeriksaan fisik
harus diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut
dengan ‘’Deficiency’’.
 

3. Review Autentifikasi

 Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa
tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk
kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter,
perawat)
 Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya,
kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di
tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas
intruksi dari … atau telah diperiksa oleh…atau diketahui oleh …
4. Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan :

 Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga
dapat dilengkapi dan diperjelas.
 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi
belakangan
 Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut
masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut
salah  

BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Kerja Keras Dan Kerjasama Yang Baik Adalah Mutu Rm Yang Baik.