Tim review

REVIEW REKAM MEDIS UNTUK PENINGKATAN MUTU INFORMASI KESEHATAN Sugiharto

Definisi Rekam Medis Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (UU No. 29/2004 ttg
Praktik Kedokteran, Permenkes 269/2008 ttg Rekam Medis) Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien, termasuk dalam bentuk elektronik. (Permenkes 36/2012 ttg Rahasia
Kedokteran)

3 Siapa yang harus mengisi rekam medis? Dokter/dokter gigi Perawat/bidan Perekam Medis dan
Informasi Kesehan (PMIK) Petugas kesehatan lainnya

4 Kenapa pelayanan harus di dokumentasikan? Rekam medis digunakan : Pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien Alat bukti penegakan hukum, disiplin kedokteran, kedokteran gigi, dan penegakan
etika kedokteran dan kedokteran gigi Pendidikan dan penelitian Dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan Data statistik kesehatan

5 Kapan harus mengisi? Segera setelah memberikan pelayanan Rekam medis yang baik adalah cermin
dari praktik kedokteran yang baik Rekam medis yang baik adalah wujud dari kedayagunaan dan
ketepatgunaan perawatan pasien (Sjamsuhidajat, et all, manual rekam medis, 2006)

6 Bagaimana mendapatkan rekam medis yang baik Analisis rekam medis

7 Analisis rekam medis : Mengidentifikasi adanya kekurangan atau inkonsistensi dalam perekaman yang
berpotensi mengakibatkan rekam medis menjadi tidak lengkap atau tidak akurat.

8 Tujuan meningkatkan mutu rekam medis BUKAN untuk mencari kesalahan seseorang meningkatkan
program pasien safety

9 JENIS ANALISA RM : Analisis Kuantitatif Analisis Kualitatif

10 Analisis kuantitatif telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis guna menemukan kekurangan,
khusus yang terkait dengan pencatatan rekam medis. disebut juga analisis ketidaklengkapan baik
formulir yang harus ada maupun kelengkapan pengisian item data yang terdapat pada formulir sesuai
dengan pelayanan yang diberikan pada pasien

11 Analisis kuantitatif Kompetensi : 1. Mampu mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang

tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya 2. Mempunyai pengetahuan tentang : Jenis formulir
yang digunakan Jenis formulir yang harus ada Orang yang berhak mengisi rekam medis Orang yang
harus melegalisasi penulisan

12 Tujuan analisis kuantitatif 1. Menentukan kekurangan pengisian DRM agar dapat dikoreksi dengan
segera pada saat pasien masih dirawat dan item data belum terlupakan, guna menjamin efektifitas
pengisian rekam medis dan penggunaan rekam medis di kemudian hari

13 Tujuan analisis kuantitatif.. 2. Dapat mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat
dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis lengkap dan dapat digunakan untuk
pelayanan pada pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk sumber data
statistik yang akurat

14 Tujuan analisis kuantitatif. 3.Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan.
3.Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

15 Komponen Analisa Kuantitatif Review Identifikasi 1 Review Autentikasi 2 Review Pelaporan 3 Review
Pencatatan 4

16 Review Identifikasi Memeriksa setiap halaman DRM, komponen identifikasi pasien minimal memuat
no rekam medis dan nama pasien Jika terdapat halaman yang hilang, dilakukan review ulang pemilik
lembar rekam medis tersebut

17 Review Autentikasi memastikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai autentikasi berupa :
tanggal dan jam pelayanan, nama terang, tanda tangan, inisial petugas, akses komputer berupa
password

18 Review Pelaporan Rekam medis sebagai sumber statistik, oleh karenanya data yang ada di dalamnya
mengacu terhadap kebutuhan pelaporan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan di rumah sakit

19 Review Pencatatan Periksa catatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca. Periksa baris demi
baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi oleh pihak yang tidak berwenang
Singkatan tidak diperbolehkan, kecuali sudah disepakati bersama

20 Review Pencatatan lanjutan... bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan
tersebut masih terbaca, Jika kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan mencoret kata atau
kalimat yang tidak jelas kemudian menulisnya dengan lengkap dan jelas Bubuhi paraf dan tanggal oleh
petugas yang menulis tersebut

21 Analisis Kualitatif Review pengisian rekam medis yang berkaitan dengan kekonsistenan dan isinya
merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap.

22 Tujuan Analisa Kualitatif 1.Mendukung kualitas informasi 2.Merupakan aktifitas dari risk management
3.Membantu pemberian kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik (penting untuk penelitian medis,
studi administrasi dan untuk klaim) 4.Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat
mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang

23 Tujuan Analisa Kualitatif 5. Kelengkapan informed consent 6. Identifikasi catatan yang tidak konsisten
7. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang

24 Komponen analisis kualitatif 1. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 2.Review

kekonsistenan pencatatan 3.Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
4.Review adanya informed consent yang seharusnya ada 5.Review cara/ praktik pencatatan 6.Review
hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

25 Review kelengkapan dan konsistensi diagnosis Review terhadap : Diagnosis saat masuk/alasan saat
masuk rawat Pre operative diagnosis Post operative diagnosis Patological diagnosis Clinical diagnosis
Diagnosis akhir/ utama Diagnosis Sekunder

26 Review konsistensi pencatatan Pencocokan konsistensi antara 1 bagian dengan bagian lain dan
dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus
konsisten 1. catatan perkembangan, 2. instruksi dokter, 3. catatan obat
27 Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan Rekam medis harus
menjelaskan keadaan pasien selama dirawat dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan
mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien

28 Review adanya informed consent yang seharusnya ada Menganalisis surat persetujuan dari pasien
apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara
konsisten

29 Review konsistensi pencatatan Bukti pencatatan tepat waktu, keterbacaan (legibility), singkatan
diakui, menghindarkan komentar berlebihan. Pencatatan harus tidak ada waktu kosong/ time gaps antara
2 penulisan, khususnya pada saat emergency, dimana ada tendensi mencatat lebih sedikit karena
keterbatasan waktu, sehingga berisiko kesalahan bahkan mungkin malpraktik.

30 Review konsistensi pencatatan lanjutan.. Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan
harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap. Jika terjadi kesalahan lebih baik
dibiarkan kemudian dikoreksi, tidak boleh di tip-ex.

31 Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Rekam medis harus terdapat semua
catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan
kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga

32 Kapan dilakukan analisis? Retrospective Analysis: Sesudah pasien pulang. Hal ini telah biasa
dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses
melengkapi => close medical record review Concurrent Analysis : dilakukan saat pasien masih dirawat =>
open medical record review

33 Standar MOI.12 (JCI edisi ke-6) Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja,
rumah sakit secara rutin mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis pasien. Elemen Penilaian MOI
Sampel representatif rekam medis aktif dan rekam medis pasien yang telah pulang dari pasien rawat inap
maupun rawat jalan ditinjau setidaknya setiap tiga bulan atau lebih sering sebagaimana ditetapkan dalam
peraturan dan undangundang. 2. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas lain yang
berwenang untuk menulis di dalam rekam medis pasien ataupun mengelola rekam medis pasien. 3.
Peninjauan difokuskan pada kelengkapan rekam medis. ketepatan waktu, keterbacaan, dan 4. Isi rekam
medis yang disyaratkan dalam peraturan dan undang-undang tercakup dalam proses peninjauan. 5. Hasil
proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu organisasi.

34 Standar MIRM 13.4 (SNARS edisi 1) Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis. Elemen Penilaian MIRM Rumah sakit menetapkan individu
atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R) 2. Rekam medis pasien di-review
secara berkala. (D,W) 3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 4. Fokus review adalah
pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. (D,W) 5. Proses review termasuk isi
rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W) 6. Proses review
termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D,W) 7. Hasil review
dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W)

35 Contoh form review RM.

36

37 INFORMATIVE???... KONSISTEN?

38 AKURAT..???
39 JELAS.???

40 edit pake tipe-x?

41 LENGKAP.?

42 JELAS.???

43 KONSISTEN??

44 KONSISTEN?

45 RASIONAL???

46 Konsisten???

47 Konsisten???, AKURAT???

48 Konsisten?

49 Informative???