TKRS STANDAR EP L / TL CATATAN

PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK
 Struktur organisasi pemilik termasuk TKRS 1 EP 2
representasi pemilik
 Pengaturan kewenangan pemilik/ TKRS 1 EP 1
representasi pemilik
ORGANISASI RS
 Susunan Organisasi dan Tata Laksana TKRS 1 EP 3
(SOTK RS) TKRS 8 EP 1
 1) Struktur organisasi rumah sakit TKRS 8 EP 1
2) Struktur organisasi masing-masing
unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya
DIREKTUR
 Kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, TKRS 2 EP 1
tanggung jawab dan wewenang KKS 2.3 EP 1
 Penetapan /pengangkatan Direktur RS TKRS 1 EP 4
yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik
KEPALA BIDANG/DIVISI
 Penetapan kepala bidang /divisi yang TKRS 8 EP 4
bertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan
regulasi pelayanan klinis
 Persyaratan jabatan, uraian tugas, TKRS 3 EP 1
tanggung jawab dan wewenang dari KKS 2.3 EP 1
Kepala bidang/divisi
UNIT KERJA
 Pedoman pengorganisasian di masing- TKRS 9 EP 1
masing unit/departemen pelayanan, TKRS 3.1 EP 2
termasuk persyaratan jabatan, uraian KKS 2.3 EP 1
tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada koordinator
pelayanan
 1) Pedoman pelayanan disetiap unit TKRS 10 EP 1
pelayanan
2) Program tentang rencana
pengembangan pelayanan disetiap
unit pelayanan
 Regulasi tentang perencanaan TKRS 10 EP 2
termasuk pengaturan format usulan
yang seragam
 Regulasi tentang sistem pengaduan TKRS 10 EP 3
pelayanan di unit pelayanan
 Kualifikasi kepala unit pelayanan TKRS 3.1 EP 2
 termasuk koordinator pelayanan baik KKS 2.3 EP 1
untuk unit pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun rehabilitatif
 Pedoman pelayanan yang menguraikan TKRS 10 EP 1
tentang pelayanan saat ini
 Program tentang rencana TKRS 10 EP 1
pengembangan pelayanan disetiap unit
pelayanan
 Regulasi tentang perencanaan TKRS 10 EP 2
termasuk pengaturan format usulan
yang seragam
 Regulasi tentang sistem pengaduan TKRS 10 EP 3
pelayanan di unit pelayanan
 Regulasi tentang kriteria pemilihan TKRS 11 EP 1
indikator mutu unit
KOMITE
 Organisasi Komite Medik dan Komite TKRS 8 EP 2
Keperawatan
 Penetapan komite etik atau komite etik TKRS 8 EP 5
dan hukum RS yang mengkoordinasikan
sub komite etik dan disiplin profesi
medis dan keperawatan
 Organisasi yang bertanggung jawab TKRS 8 EP 3
terhadap PMKP dan budaya
keselamatan
Organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan hukum
yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi di RS
 Komite/Tim PMKP atau organisasi TKRS 8 EP 6
lainnya yang dilengkapi dengan uraian
tugas
RUMAH SAKIT
 Penetapan jenis pelayanan yang TKRS 3.1 EP 1
diberikan di RS
 Regulasi tentang pertemuan di setiap TKRS 3.2 EP 1
dan antar tingkat RS
 Regulasi komunikasi efektif antar TKRS 3.2 EP 2
professional pemberi asuhan (PPA) dan MKE 1 EP 1
antar unit/instalasi/ departemen
pelayanan
PERENCANAAN SDM DAN REKRUTMEN
 Regulasi proses perencanaan dan TKRS 3.3 EP 1
pelaksanaan rekruimen, KKS 1 EP 1
pengembangan staf serta kompensasi KKS 3 EP 1
yang melibatkan kepala bidang /divisi
dan kepala unit pelayanan
 PMKP
 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) TKRS 4 EP 1
2) Program PMKP yang sudah disetujui
oleh pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan
indikator mutu dan keselamatan
pasien
 1) Program peningkatan mutu prioritas TKRS 5 EP 1
2) Program peningkatan mutu riset
klinis dan pendidikan profesi
kesehatan (untuk RS pendidikan )
 Regulasi tentang kriteria pemilihan TKRS 11 EP 1
indikator mutu unit
 Regulasi tentang proses pemilihan, TKRS 11.2 EP 1
penyusunan dan evaluasi pelaksanaan
PPK
MANAJEMEN KONTRAK
 Regulasi tentang kontrak klinis dan TKRS 6 EP 1
kontrak manajemen
 Regulasi tentang penetapan pelayanan TKRS 6.2 EP 1
yang akan diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar RS
 1) Regulasi tentang perjanjian kerja TKRS 6 EP 2
sama RS dengan staf medis untuk
mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf medis
(Medical Staf By Laws)
Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO atau TKRS 6 EP 3
bentuk lainnya untuk semua
pelayanan / kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan
kontrak
Bukti perjanjian kerja untuk staf TKRS 6 EP 4
medis pegawai RS dan satf medis
tamu
1) Bukti daftar kontrak pelayanan TKRS 6 EP 5
klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis

1) Bukti daftar kontrak TKRS 6 EP 6

manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak
manajemen
1) Bukti di dokumen TKRS 6 EP 7
kontrak ada klausul
 pemutusan sepihak
diajukan minimal 3 bulan
sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon
pengganti
3) Bukti proses kegiatan
negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru
 Regulasi tentang monitoring dan TKRS 6.1 EP 1
evaluasi mutu pelayanan yang
dikontrakkan
 Regulasi tentang manajemen rantai TKRS 7.1 EP 1
distribusi (supply chain management)
untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
 1) Regulasi tentang penetapan TKRS 6.1 EP 2
indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data
yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu
HTA
 1) Regulasi tentang pemilihan TKRS 7 EP 1
teknologi medik dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan
teknologi medik dan obat yang
masih dalam uji coba (trial
ETIKA
 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri TKRS 12 EP 1
dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan
kode etik pegawai
 Regulasi tentang sistem pelaporan bila TKRS 12.2 EP 1
terjadi dilemma etis
 Regulasi tentang sistem pelaporan TKRS 13.1 EP 1
budaya keselamatan rumah sakit