No.

RM : 00-00-22-66-92
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Nama : Nor M Hakkim Nazilli
TERINTEGRASI Tgl Lahir / Umur : 17 May 1989 / 33
Jenis Kelamin : Laki-Laki

: 03 August
Masuk RS Tgl Jam : 09:14:27 Ruangan : Klinik Poli THT
2022

Instruksi Dokter / Verifikasi

Tanggal/Jam PPA Hasil Asesmen - SOAP
Implementasi PPA DPJP

S : Kontrol :
Nyeri pada telinga sebelah
kiri berkurang. Keluar cairan
masih (+). Kurang
pendengaran (+).
P : Nyeri pada telinga
sebelah kiri karena proses
03-08-2022 Herlini, peradangan
Jam 10:26 S.Kep.Ns Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri pada telinga
sebelah kiri
S : Nyeri pada Skala 2
(1-10), nyeri ringan
T : Nyeri timbul saat
membuka mulut
- Mengobservasi vital
sign
- Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi
skala nyeri
- Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
- Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Memberikan tekhnik
non-farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
- Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Mengajarkan tekhnik
distraksi dan relaksasi
untuk mengurangi
rasa nyeri
 O : MAE + MT D: dbn
MAE S: sekret purulen +,
hiperemia +, udem dr. Winda
Safitri, Sp.THT-
Vital sign : KL
TD = 140/88 mmHg 03/08/2022
HR = 89 x/menit 11:21
RR = 18 x/menit
T = 36,3 C

A : Nyeri b.d agen cedera

biologis

P : - Kolaborasi dengan team

medis
- Manajemen nyeri
- KIE pada pasien dan
keluarga

prolic 2x300 mg
dr. Winda S : kontrol, pendengaran kiri
03-08-2022 cetirizine 0-0-1
Safitri, msh kurang, nyeri-, cairan+,
Jam 11:22 forotic 2xgtt III S
Sp.THT-KL gatal kdg2, batuk pilek-
KIE

O : MAE + MT D: dbn
MAE S: sekret purulen +,
hiperemia +, udem

A : H60.8 - Other otitis

externa
D14.0 - Benign neoplasm,
middle ear, nasal cavity and
accessory sinuses

P: