RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN PRE EKLAMSIA DI

RUANG POLI KLINIK OBGYN RSD. dr SOEBANDI JEMBER

Oleh:
MUHAMMAD SHULHAN AZZUHRI
1901031009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2019
 ANAMNESA KASUS

Rumah Sakit : RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan : Poli klinik obgyn
Tgl/Jam MRS : 28 Oktober 2019
Dx Medis : Pre Eklamsia

BIODATA

Nama Klien : Ny.S Nama Suami : Tn.D

Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam

DATA FOKUS

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri luka post SC
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan kontrol Karena PEB, Klien mengatakan nyeri luka post SC
3. Riwayat kesehatan dahulu dan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
dialami pasien
4. Riwayat pengkajian obstetri
a. Riwayat menstruasi:
Menarche : usia 12 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari
Disminorhoe : Ada nyeri

b. Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien mengatakan mempunyai anak 1 dan ketika melahirkan Secara SC di RS
dr S
c. Riwayat Penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan 6 tahun menggunakan pil KB
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran CM (Composmentis), GCS: 4-5-6,
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5 ˚C Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 81 x/menit Respirasi : 20 x/menit
 TB/BB : 158 cm/77 kg
3. Kepala, leher, thorax tidak ada masalah
4. Abdomen:
Terdapat nyeri tekan pada luka post SC
Terdapat strechmarch
Bising usus 14x/menit
5. Genetalia
Tidak ada keluhan maupun kelainan
6. Punggung
Tidak terdapat kelainan
7. Ekstremitas
Kaki kanan dan kiri terjadi edema
8. Integumen
Kulit bersih, tidak ada memar
 ANALISA DATA

Tanggal/Ja Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan

m Penyebab

28 Oktober DS : SEKSIO Nyeri akut

2019 Pasien mengatkan nyeri pada CESARIA
09.00 wib luka post SC
- P : Nyeri pada bagian
Trauma
luka post SC
pembedahan /
- Q : Nyeri seperti di tusuk- insisi
tusuk
- R : Nyeri luka post SC di
area umbilikus Terputusnya
- S : Skla nyeri 3 kontinuitas
jaringan efek
- T : Nyeri Hilang Timbul
pembedahan
DO:

- Ekpresi wajah meringis Luka

- TTV :
Suhu Tubuh : 36,0oC
Denyut Nadi : 84 x/menit Nyeri akut
Tensi Nadi: 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit

28 Oktober DS : SEKSIO Resiko Infeksi

2019 Klien mengatakan nyeri pada CESARIA
09.15 wib luka post SC Trauma
DO: pembedahan /
 Terdapat luka post SC di insisi
daerah Umbilikus Terputusnya
 Terdapat pes pada luka kontinuitas
post op SC jaringan efek
pembedahan

Luka

Tempat masuk
kuman

Resiko infeksi
28 Oktober DS: Factor Resiko: Defisit
primigravida,
2019 Klien mengatakan tidak molahidatidosa,
Pengetahuan
09.30 wib mengetahui kenapa klien riwayat hipertensi
mengalami mengalami PEB
DO:
 Klien banyak bertanya Preeklamsi
tentang kondisinya
Tidak mendapat
informasi adekuat

Defisit
Pengetahuan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

Tanggal Masalah Keperawatan/Masalah Kolaboratif Paraf

28 Oktober 2019 Nyeri akut yang berhubungan denggan cidera biologis

28 Oktober 2019 Resiko Infeksi yang berhubungan dengan

28 Oktober 2019 Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang penyakit klien
 PERENCANAAN

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf

Keperawatan/ Hasil
Masalah
Kolaboratif
28 Nyeri akut Nyeri berkurang a. Lakukan a. Mengetahui
Oktober yang setelah dilakukan pengkajian nyeri dimana lokasi
2019 berhubungan tindakna keperawatan secara saat pasien
denggan cidera komprehenshif merasakan nyeri
09:00 biologis Kh b. Observasi adanya b. Mengetahui
Wib - nyeri berkurang pentunjuk non data objektif
- wajah tenang verbal mengenai dari pasien
ketidak untuk
nyamanan pada mengetahui
pasien skala nyeri
c. Gunakan stategi c. Mengetahui
komunikasi respon pasien
teraupetik terhadap nyeri
d. Ajarkan teknik yang pernah
relaksasi nafas dirasakan
dalam d. Mengurangi
e. Kolaborasi atau membantu
pemberian obat dalam
anti nyeri menghadapi
rasa nyeri yang
akan dirasakan
e. Pemberian obat
untuk terapi
farmakolig
28 Resiko Infeksi Resiko infeksi klien a. Lakukan a. Manajemen
Oktober yang dapat teratasi stelah di komunikasi yang baik akan
2019 berhubungan lakukan tindakan terapeutik memberikan
dengan keperawatan 1x24 b. Tingkatkan tindakan yang
KH : asupan nutrisi baik
09:15 - Klien Mampu klien yang cukup b. Komunikasi
Wib meningkatkan c. Anjurkan klien terapeutik akan
asupan nutrisi yang istirahat meningkatkan
cukup d. Menjaga kenyamanan
- Klien dapat kebersihan diri. dan
menjaga e. Monitoring TTV kepercayaan
kebersihan diri f. Monitoring tanda terhadap
– tanda infeksi perawat
 g. Berikan edukasi c. Asupan nutrisi
mengenai resiko yang cukup
infeksi dapat
h. Lakukan meningkatkan
kolaborasi rawat kekebalan tubuh
luka post SC klien dan dapat
mendukung
kesehbuhan
klien
d. Istirahat yang
cukup akan
meminimalkan
kontaminasi
dari dunia luar
e. Tanda – tanda
vital
menggambarka
n kondisi klien
f. Tanda- tanda
infeksi harus
diketahui agar
di lakukan
pemeriksaan
yang lebih
lanjut
g. Pengetahuan
yang bertambah
akan
mendukung
keberhasilan
tindakan yang
di berikan
h. Kolaborasi akan
mendukung
mengatasi
resiko infeksi
klien
28 Defisit Defisit pengetahuan a. Tingkatkan a. Pengetahuan
Oktober pengetahuan teratasi setelah pengetahuan kesehatan yang
2019 yang diberikan tindakan kesehatan dan dimiliki klien
berhubungan keperwatan pola hidup klien menentukan
09:00 dengan b. Identifikasi materi apa yang
Wib kuranya a. Pasien mampu dan karakteristik harus di berikan
mengidentifikasi
pengetahuan serta klien untuk b. Strategi
informasi mengungkapkan mengetahui pemberian
perasaan percaya strategi klien informasi yang
diri untuk menangkap lebih efektif
b. Pasien mengatakan informasi agar klien dapat
tidak terpengaruh c. Prioritaskan menangkap
dari budaya sekitar kebutuhan klien informasi dari
c. Pasien mengatkan d. Menekankan perawat
ingin hamil dan klien pentingnya c. Kebutuhan klien
mempunyai anak pola hidup sehat harus di
e. Lakukan identifikasi agar
komunikasi tepat sasaran
terpeutik d. Pola hidup sehat
f. Tingkatkan sebagai
pemahaman pencegahan dari
tentang penyakit penyakit
klien, penyebab, e. Komunikasi
tanda dan gejala, terapeutik dapat
penanganan dan memberikan
pencegahan kepercayaan
g. Berikan edukasi klien pada
menganai pre perawat
eklamsi f. Meningkatkan
pemahaman
klien untuk
melakukan
tindakan yang
harus dilakukan
klien
g. Memebrikan
informasi
mengenai
penyakit klien
agar klien
memahami
pentyakit yang
di derita klien
 PELAKSANAAN

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Paraf

Keperawatan/ jam
Masalah
Kolaboratif
Nyeri akut 28 1. Melakukan observasi TTV
yang Oktober TD: 160/100 mmHg
berhubungan 2018 S : 36,5 C
denggan cidera N : 81 x/mnt
biologis 09:00 RR : 20x /mnt
Wib Monitoring nyei :
- P : Nyeri pada bagian luka post SC
- Q : Nyeri seperti di tusuk- tusuk
- R : Nyeri luka post SC di area umbilikus
- S : Skla nyeri 3
- T : Nyeri Hilang Timbul
2. Melakukan hand hygiene five moment
sebelum dan sesudah tindakan kepada
pasien
3. Mengajarkan menejemen nafas dalam
4. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyaman nyeri (hasil meringis dan
memegangi bagian yang nyeri saat
mobilisasi)
5. Melakukan kolaborasi rawat luka Post SC.
Resiko Infeksi 28 1. Lakukan komunikasi terapeutik
yang Oktober 2. Monitoring tanda – tanda infeksi
berhubungan 2019 R : Terdapat pes pada lika post SC
dengan 3. Lakukan kolaborasi rawat luka post SC
4. Tingkatkan asupan nutrisi klien yang
09:15 cukup
Wib 5. Anjurkan klien untuk banayak istirahat
6. Menjaga kebersihan diri
7. Memberikan posisi yang nyaman
8. Berikan edukasi mengenai resiko infeksi
Defisit 28 1. Lakukan komunikasi terapeutik
pengetahuan Oktober 2. Mengidentifikasi karakteristik klien
yang 2019
untuk mengetahui strategi klien untuk
berhubungan
dengan menangkap informasi.
kuranya 09.30 3. Memotivasi klien pentingnya pola
pengetahuan
hidup sehat
informasi
4. Tingkatkan pengetahuan dan
kesehatan klien
5. Memprioritaskan pentingnya pola
hidup klien
6. Mengedukasi klien tentang penyakit
klien penyebab, tanda gejala
pencegahan dan penanganan.
7. Memberikan edukasi pada klien pre
eklamsia.
 EVALUASI

Diagnosa Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
/Masalah
Kolaboratif
Nyeri akut 28 Oktober S : Pasien mengatakan nyeri pada luka
yang 2019 post SC
berhubungan
10.00 wib
denggan - P : Nyeri pada bagian luka
cidera biologis post SC
- Q : Nyeri seperti di tusuk- tusuk
- R : Nyeri luka post SC di area
umbilikus
- S : Skala nyeri 3
- T : Nyeri Hilang Timbul

O : - expresi meringis

- TD: 160/100 mmHg

S : 36,5 C
N : 81 x/mnt
RR : 20x /mnt

A ; Nyeri akut belum teratasi

P : edukasi dan kembali kontrol

Resiko Infeksi 28 Oktober S : Pasien mengatakan nyeri pada luka

yang 2019 post SC
berhubungan
dengan O: - Luka post SC terdapat tanda –
10.00 wib
tanda infeksi

- Luka terdapat pes

A: Resiko infeksi belum teratasi

P : Edukasi dan kembali kontrol

Defisit 28 Oktober S : Klien mengatakan sedikit
pengetahuan 2019 memahami penyakit yang di
yang
derita klien ( pre eklamsia)
berhubungan
10.00 wib O : - Klien banyak bertanya
dengan
kuranya mengenai
pengetahuan
penyakit yang di derita klien
informasi
- Klien nampak bingung apa
penyebab penyakit klien
A: Defisit pengetahuan teratasi
sebagian
P: Interverensi dihentikan pasien
dinjurkan untuk mencari informasi
sendiri di internet dan sering
konsultasi dengan tenaga kesehatan