Laporan Home Visit

Diabetes Mellitus Tipe II dan Hipertensi

Oleh :

Fricilia Yolanda Kaitang

20014101101

Masa KKM : 06 Desember 2021 – 16 Januari 2021

Dokter Pembimbing:

dr. Iyone Siagian, M.Kes, Sp.KKLP

dr. Windy Wariki, Msc, PhD

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Home Visit

Ilmu Kedokteran Komunitas

Dengan Judul:

Diabetes Mellitus Tipe II dan Hipertensi

Oleh:

Fricilia Yolanda Kaitang

20014101101

Masa KKM : 06 Desember 2021 – 16 Januari 2022

Telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan pada Januari 2022

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Iyone Siagian, M.Kes, Sp.KKLP dr. Windy Wariki, Msc, PhD
 LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS
KEDOKTERAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MS
Usia : 74 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karame Ling.V Singkil
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen Protestan
Suku : Sangihe
Pekerjan : IRT
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 22 Desember 2021
Tanggal home visit : Rabu, 22 Desember 2021

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Gangguan pola tidur dan nyeri belakang kepala hingga ke pinggang
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Mengeluhkan kadar gula yang tinggi dan hipertensi sudah sejak tahun 2014. Pasien sudah
mengkonsumsi Metformin dan nefidipin. Saat ini pasien mengeluh ada gangguan pola tidur
dan nyeri belakang kepala hingga ke pinggang

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

Tidak ada penyakit penyerta

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga pasien, ayah pasien diketahui menderita hipertensi dan ada keluarga lain
yang menderita hipertensi dan diabetes.

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien berpendidikan terakhir SMA. Dengan pendidikan yang cukup pasien memiliki
pengetahuan melakukan perubahan pola hidup yang bermakna, dan kondisi seperti diabetes
dan hipertensi yang dialami dapat terkontrol.
6. Review Sistem

Pasien tampak lemas saat dilakukan pemeriksaan

 C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Pada saat pasien didiagnosis diabetes mellitus dan hipertensi oleh dokter dan diedukasi oleh
dokter bahwa penyakit yang diderita membutuhkan pengobatan seumur hidup, pasien sempat
merasa agak sedih karena harus bergantung pada obat-obatan. Di awal sejak diagnosis pasien
diminta untuk mengubah gaya hidup dan meningkatkan aktivitas fisik untuk menurunkan
kadar gula darah agar terkontrol. Pasien disarankan untuk berolahraga kecil seperti jalan
santai dan mengubah pola hidup. Setelah pemeriksaan follow-up dan gula darah pasien
terkontrol, pasien sudah tidak merasa stres dengan penyakit dan berusaha mengontrol kadar
gula darah dan juga darah tinggi. Dengan dukungan dari keluarga bersama-sama saling
mengingatkan untuk rutin terapi obat dan mengontrol makanan.

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

BD
×
C

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker
*Merah = Riwayat HPT

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

 No. Anggota Hubungan Jenis Umur Pendidika Pekerjaan Agama
Keluarga Kelamin (thn) n
Terakhir
1. Tn.YA Kepala ♂ 51 S1 PNS Kristen
keluarga
2. Ny. SD Istri ♁ 48 SMA IRT Kristen
3. Ny. MS Orang tua ♁ 74 SMA IRT Kristen
4. PA Anak ♁ 24 Profesi Perawat Kristen
Ners
5. SM Anak ♂ 21 SMA Mahasiswa Kristen

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Pasien lahir secara normal di rumah, tinggal bersama orang tua di Manado dan menikah
dengan suami pada tahun 1966. Memiliki 2 orang anak. Pasien tinggal bersama anak
pertamanya.

4. Peta Keluarga (Family Map)

Dalam keseharian pasien, pasien mendapatkan perhatian penuh dari keluarganya. Pasien
menjalani hidup yang baik dan mendapat dukungan penuh dari anak-anaknya.

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta +
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya +
membahas berbagai hal dengan saya dan
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya +
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya +
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya +
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 8
 Skala pengukuran: Skor: Contoh:
Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM
Social Pasien dapat berkomunikasi dengan sesama
anggota keluarga dengan baik
Cultural Pasien masih bangga dengan kulturnya
Religious Pasien merupakan sosok yang religius yang rajin
beribadah
Educational Tingkat pendidikan cukup
Economic Pasien adalah ibu rumah tangga yang sudah tidak Pada masa pandemi
bekerja dikarenakan faktor usia yang sudah tua income keluarga
tergganggu
Medical Keluarga Pasien terdaftar BPJS dan rajin
membayar iuran

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tidak terdapat krisis yang mempengaruhi keparahan sakit pasien

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2015 67 Pasien didiagnosa Diabetes Melitus Tipe
2 dan Hipertensi

8. Langkah preventif dalam pandemi COVID-19

Penetapan social distancing, beserta penggunaan masker, dan langkah-langkah sanitasi dasar
dipatuhi oleh pasien dan keluarga.
E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = GCS 15, Compos Mentis
3. Tanda Vital =
Suhu : 36°C
 Nadi : 72x/Menit
RR : 28x/Menit
TD : 150/100 mmHg
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 155 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 29.1 kg/m2
Berat Badan : 70 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang : 100 cm
Lingkar Panggul : 115 cm Waist-Hip Ratio: 1.06 (High Risk)
Lingkar Lengan Atas: 40 cm
Status Gizi : Obes 1

5. Pemeriksaan Umum=
Kepala :
Mata: konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Hidung: Sekret (-)
Telinga: Sekret (-)
Mulut: Mukosa tenang tidak hiperemis; Tonsil T1-T1; faring tidak hiperemis

Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)

Thoraks :
Jantung
Inspeksi: tidak ada kelainan
Palpasi: tidak ada kelainan
Perkusi: tidak ada kelainan
Auskultas: BJ I-II regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo :
Inspeksi: simetris
Palpasi: tidak ada kelainan
Perkusi: tidak ada kelainan
Auskultasi: Sp. vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen :
Inspeksi : cembung, lemas
Auskultasi : BU (+)Normal
Perkusi : timpani (+),　shifting dullness (-)
Palpasi : tidak ada kelainan

Anogenital : Perempuan

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2”

F. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak Ada

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

 1. Laboratorium =-
2. Radiologi =-
3. Lainnya =-

H. DIAGNOSIS BANDING

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan
keluarga)
 Aspek Klinis :

Diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi

Pasien memiliki factor resiko yang menunjang diagnosa sebelum terdiagnosis
Diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi. Pasien diterapi metformin dan nefidipin serta
merubah pola hidup pasien dengan memperbaiki diet dan kebiasaan sehari-hari dari
pasien. Didalam keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

 Aspek Personal :

Keluhan utama : Gangguan pola tidur dan nyeri belakang kepala hingga ke pinggang
Harapan : Kadar gula darah dan tekanan darah terkontrol
Kekhawatiran : Penyakit semakin parah

 Aspek Risiko Internal :

Pengetahuan pasien tentang DM dan hipertensi cukup baik dan pasien memiliki pola
hidup yang sehat. Pasien mengerti akan penyakitnya sehingga pasien taat dan rajin
kontrol di Puskesmas setempat dan dokter keluarga. Pasien mengaku memiliki
peralatan pemeriksaan gula sendiri, dan memiliki alat ukur tekanan darah sendiri
sehingga pasien sering memeriksa kadar gula dan tekanan darah secara mandiri
ataupun dibantu oleh cucu pasien.

 Aspek Risiko Eksternal :

Keseharian pasien tidak menimbulkan adanya perburukan dari penyakit pasien.

 Aspek Derajat Fungsional:

Derajat 1 Pasien mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mandiri
dalam perawatan diri, bekerja di dalam dan luar rumah.

Uraian Diagnosis Holistik:

Perempuan, 74 tahun dengan Diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi. Pasien dengan keluhan
terasa lemas, pusing dan juga sakit kepala. Pasien rutin dan taat dalam pengobatan. Terapi
metformin dan nefidipin berjalan dengan baik. Pengetahuan pasien tentang DM dan
hipertensi cukup baik dan pasien memiliki pola hidup yang sehat. Pasien mengerti akan
penyakitnya sehingga pasien taat dan rajin kontrol di Puskesmas setempat dan dokter
keluarga. Pasien mengaku memiliki peralatan pemeriksaan gula dan peralatan untuk
mengukur tekanan darah sendiri, dan sering memeriksa kadar gula dan tekanan darah secara
mandiri ataupun dibantu oleh keluarga. Keseharian pasien tidak menimbulkan adanya
perburukan dari penyakit pasien. Pasien memiliki aspek derajat fungsional 1, yaitu mandiri
dalam perawatan diri, bekerja di dalam dan luar rumah.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered
Promotif
1. Terapkan PHBS dan pencegahan dalam kondisi pandemi Covid-19
2. Menjelaskan kembali tentang DM, dan hipertensi seperti: definisi, faktor risiko
komplikasi, penyebab, tatalaksana dan pengobatan

Preventif
Pertahankan pola hidup sehat dan aktivitas fisik yang cukup (olahraga teratur)

Kuratif
1. Non-medikamentosa : pemberian nutrisi dan aktivitas fisik
2. Medikamentosa : terapi Metformin dan amblodipin

Rehabilitatif :
1. Meningkatkan intensitas olahraga
2. Menjaga gizi tetap cukup

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

. Kesehatan
1. Tn.YA Sehat - - Lengkap -
2. Ny. SD Sehat Faktor - Lengkap -
Resiko DM
dan HPT
3. Ny. MS Sakit Komplikasi Diet & Lengkap -
dari DM olahraga
dan HPT
4. PA Sehat Faktor - Lengkap -
Resiko DM
dan HPT
5. SM Sehat Faktor - Lengkap -
Resiko DM
dan HPT
3. Community-Oriented:

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan komunitas baik di tempat tinggal atau tempat
kerja. Yang perlu pasien jaga adalah takaran makanan saat sedang berkumpul dengan rekan-
rekan.

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn.YA ♂ 51 PNS - Sehat
2. Ny. SD ♁ 48 IRT - Sehat
3. Ny. MS ♁ 74 IRT - Sakit
4. PA ♁ 24 Perawat - Sehat
5. SM ♂ 21 Mahasiswa - Sehat

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah

Keluarga tinggal bersama employer mereka. Keluarga pasien diberikan rumah sendiri
dibagian tersendiri pada property employer. Dinding terbuat dari beton dengan lantai dari
tehel beserta atap yang memadai. Ada 4 Kamar Tidur (1 untuk kepala keluarga, 1 untuk
pasien, dan 2 untuk anak-anak), 1 Kamar Mandi, 1 Ruang Masak. Lingkungan
dibersihkan setiap hari dengan pencahayaan yang cukup.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Sampah dikumpul setiap hari dengan jarak yang cukup jauh dari rumah. Sampah
dikumpul oleh petugas setiap pagi. Halaman terawat dengan banyak tumbuh-tumbuhan
bunga dan rumput yang sehat. Selokan setiap bulan dibersihkan oleh petugas yang
memelihara halaman

3. Lingkungan Pekerjaan
 Pasien tidak bekerja

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan +
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan +
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan +
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan +
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun +
6. Menggunakan jamban sehat +
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan +
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari +
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga +
10 Tidak merokok di dalam rumah +
Kesimpulan:
Pasien memiliki pengetahuan dan menerapkan PHBS dalam kehidupan sehari-hari.

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjunga
n
1 22 Intervensi Diet Pasien
Desember Skrining untuk DMT2 dan HPT pada anak-anak pasien
2021
LAMPIRAN