Fricilia Yolanda Kaitang | 20014101101 | KKM 28

Februari – 8 Mei 2022

Laporan Kasus

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. ET
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kairagi
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
No.RM : 00136695

B. Anamnesis

Keluhan utama : Benjolan di payudara kiri

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak ± 1 bulan yang lalu, penderita mengeluh mulai timbul benjolan di payudara

kiri kira-kira sebesar kelereng yang makin lama makin membesar, warna sama dengan

sekitarnya, bisa digerakkan, tidak terasa nyeri. Sejak ± 2 minggu lalu, penderita

mengeluh benjolan di payudaranya makin membesar hingga sekarang seukuran telur

puyuh, warna sama dengan sekitar, bisa digerakkan dan tidak ada nyeri yang hilang

timbul serta tidak ada cairan yang keluar dari puting susu.

Benjolan di tempat lain tidak ada Keluhan batuk (-), sesak napas (-), nyeri tulang

(-), nyeri ulu hati (-), sakit kepala hebat (-).

Pasien menstruasi pertama saat berumur 12 tahun, siklus 30 hari, teratur.

Penderita menikah saat usia 21 tahun dan mempunyai 3 orang anak. Pasien melahirkan

anak pertama pada usia 24 tahun, riwayat menyusui anak (+), riwayat radiasi dinding

dada disangkal, riwayat operasi kanker payudara atau kanker ginekologik disangkal,
 Fricilia Yolanda Kaitang | 20014101101 | KKM 28
Februari – 8 Mei 2022

riwayat kanker payudara atau kanker lainnya disangkal, riwayat pemakaian kontrasepsi

hormonal ada (kontrasepsi suntikan ± 1 tahun dilanjutkan dengan pil KB ± 7 tahun).

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Tante pasien memiliki riwayat kanker.

Riwayat sosial :

Pasien bekerja sebagai seorang IRT dan suaminya kerja di luar kota.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 130/70 mmHg

Nadi : 82 x/mnt

Respirasi : 22 x/mnt

Suhu badan : 36,50C

Status Generalis

a. Kepala : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm,

RC (+)

b. Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

c. Thorax :
 Fricilia Yolanda Kaitang | 20014101101 | KKM 28
Februari – 8 Mei 2022

 Inspeksi : simetris kiri = kanan, tidak ada gerakan napas tertinggal, tampak

massa di mammae sinistra

 Palpasi : stem fremitus kiri = kanan, krepitasi (-)

 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

 Auskultasi : vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

d. Jantung :

 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis tidak teraba, massa (-)

 Perkusi :

batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra

batas jantung kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra

 Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

e. Abdomen :

 Inspeksi : datar

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : massa (-), defans muscular (-), nyeri tekan (-)

 Perkusi : timpani

f. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Status lokalis

Regio mammae sinistra :

 Fricilia Yolanda Kaitang | 20014101101 | KKM 28
Februari – 8 Mei 2022

Inspeksi : teraba benjolan 8x6 cm, fixed, nyeri tekan (-), peau d’orange (+), abses (-),

darah (-) KGB ipsilateral (+) supraclavicular (+) intraclavicular (+)

Palpasi : teraba massa tunggal di kuadran lateral atas dengan ukuran 2x2x1,5 cm, tidak

terfiksasi, konsistensi kenyal, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan

(-)

D. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

- Pemeriksaan tumor marker

- Foto Thorax PA

- Mammografi

- Biopsi

E. Diagnosis

Tumor Mammae Sinistra susp. Malignancy

F. Tatalaksana

- Simptomatik

- Follow up hasil pemeriksaan penunjang