PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MADURAN
Jl.Raya Maduran No. 03 Kecamatan Maduran 62261
Telp. 081232834833
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com

Nama : Tn. Ngasmadi Umur : 63 Tahun No.RM : 0004455

Tanggal : 14 Juli 2023 Ruang : R. Garuda Diagnosa : DM/E11.5

1. Pengkajian ( Analisa Data ) : jam :

1.1. Keluhan Utama : Nyeri pada luka

1.2. Data Focus :

1.2.1. RPS : Px mengatakan nyeri pada luka di kaki kiri

1.2.2 RPD : Penyakit Jantung © Tidak √ © Ya Diabetes © Tidak © Ya √

Hipertensi © Tidak √ © Ya Gastritis © Tidak √ © Ya
TBC © Tidak √ © Ya Hepatitis © Tidak √ © Ya

Lainya................................................................................................................................

1.2.3 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

1.2.4 RIWAYAT ALERGI : Alergi obat © Tidak √ © Ya
Alergi Makanan © Tidak √ © Ya
Lain – lain : ..........................................

1.2.5 KAJIAN BIOLOGI : © Menikah √ © Belum menikah © Duda © Janda

1.2.6 PSIKOLOGIS: Status mental © Orientasi baik √ © Disorientasi ©
Gelisah © Tidak Respon
Respon Emosi © Tenang √ © Sedih © Takut ©
menangis
© tegang © Gelisah © Marah
1.2.7 SOSIAL
Hubungan Pasien dengan keluarga © Baik√ © Tidak baik
Bahasa © Indonesia © Jawa © Lainnya............

1.2.8 SPIRITUAL
Agama : Islam
Ketaatan menjalankan ibadah © Baik √ © Tidak baik
1.2.9 HAMBATAN PADA DIRI :
Jika ada © Bahasa © Budaya © Cacat Fisik© Tuna Rungu
© Tuna Wicara © Tuna Netra

ANTOPROMETRI
Berat Badan : 79 Kg. Tinggi Badan : 165CM Lingkar Perut : 98 BMI (BB/TB) : 29
1.3.0 Pemeriksaan Fisik :
KU : Lemas
Nadi : 96X/ Menit Tensi :117/75 mmhg Suhu :36.4 °C RR : 20x/menit

1.3.1 : LAB GDA : 185 mg/dl

 1.2.3. Pemeriksaan Penunjang /Laboratorium
...............................................................................................................................................
. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Lamongan, 14 Juli 2023

Petugas

RIA JUNIARTI HARDIYATNO,A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MADURAN
Jl.Raya Maduran No. 03 Kecamatan Maduran 62261
Telp. 081232834833
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN No. RM

0 0 0 4 4 5 5
Nama Pasien : Tn. Ngasmadi
Diagnosa Medis : DM / E11.5
 IDENTIFIKASI DIAGNOSA NAMA
TGL/JAM INTERVENSI IMPELEMENTASI
(DS/DO) KEPERAWATAN &PARAF
14/07/2023 S :Pasien mengatakan nyeri Observasi Observasi
13.30WIB pada luka di kaki kiri Gangguan rasa nyaman a. Identifikasi lokasi, karakteristik, a. Mengidentifikasi lokasi, Ria Juniarti H
nyeri b/d durasi, frekuensi, kualitas, intensitas karakteristik, durasi,
O : K/U lemah agen pencedera fisik nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dibuktikan dengan : b. Identifikasi skala nyeri b. mengidentifikasi skala nyeri
- Kesadaran composmetis
1. mengeluh Nyeri c. Identifikasi respons nyeri non verbal c. mengidentifikasi respons nyeri non
GCS 4-5-6 d. Monitor efek samping penggunaan
2. tampak meringis verbal
- px tampak meringis 3. frekuensi nadi analgetik
kesakitan, skala nyeri 4-6 d. Memonitor efek samping
meningkat Terapeutik
- TTV : a. Berikan teknik nonfarmakologis penggunaan analgetik
- TD: 117/75 MmHg untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Terapeutik
- N : 96 X/Menit kompres hangat/dingin) a. Memberikan teknik
- RR : 20 X/ Menit b. Kontrol lingkungan yang nonfarmakologis untuk
- t : 36.4 C memperberat rasa nyeri (mis. suhu mengurangi rasa nyeri (mis.
ruangan, pencahayaan, kebisingan) Kompres hangat/dingin)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur b. Kontrol lingkungan yang
Edukasi memperberat rasa nyeri
a. Jelaskan penyebab, periode dan (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
pemicu nyeri kebisingan)
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri Edukasi
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
a. Menjelaskan penyebab, periode
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik dan pemicu nyeri
secara tepat b. Menjelaskan strategi meredakan
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri c. Menganjurkan memonitor nyeri
Kolaborasi secara mandiri
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika d. Menganjurkan menggunakan
perlu analgetik secara tepat
e. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MADURAN
Jl.Raya Maduran No. 03 Kecamatan Maduran 62261
Telp. 081232834833
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Ngasmadi No. Rekam Medis

Diagnosa : DM/E11.5 0 0 0 4 4 5 5
NAMA & PARAF
No Dx Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan
.1. Gangguan rasa 13.30WIB S: Pasien Mengatakan nyeri pada
nyaman nyeri b/d luka di kaki kiri Ria Juniarti H
agen pencedera fisik
dibuktikan dengan : O: K/U lemah
1. mengeluh Nyeri - kesadaran: CM GCS: 456
2. tampak meringis - pasien tampak meringis
3. frekuensi nadi kesakitan, skala nyeri 4-6
meningkat - TTV :
TD: 117/75 MmHg
N: 96 x/Mnt
rr:20 x/Mnt
t: 36.4 'C

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Beri kompres hangat area
nyeri
- Pemberian analgetik mefinal
3x1, antrain inj 2x1

2. 12.00 WIB S: Pasien Mengatakan nyeri pada

luka di kaki kiri agak berkurang

O: K/U ada kemajuan

- kesadaran: CM GCS: 456
- pasien tak tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 0-2
- TTV :
TD: 117/75 MmHg
N: 96 x/Mnt
rr:20 x/Mnt
t: 36.4 'C

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Mengetahui Pelaksana Asuhan

Kepala Puskesmas Lamongan Keperawatan

dr. EMA VIKA PRATIWI RIA JUNIARTI HARDIYATNO,A.Md.Kep

NIP. 19860428 201412 2 001 Nip: 198906082023212005