Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Nama Ners : Rudi Hadi S.

PENGKAJIAN NPM : 1806270135
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RS : UI, Depok

NAMA PASIEN: Ny. J UMUR: 49 NO. RM: 00122708

TANGGAL PENGKAJIAN: 4 Mei 2022 JAM: 11.30 WIB TRIASE: Merah
TINDAKAN PREHOSPITAL: -

Jalan napas bersih, batuk (-), sputum (-)

A
PENGKAJIAN PRIMER

sesak nafas
RR 30x/menit, SpO 100% NRM 10 lpm.
B
2

Warna kulit normal, CRT < 2 detik, akral hangat

C TD 73/51 mmHg
HR 156x/menit

GCS 15

D
KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN

Pasien mengeluh sesak nafas memberat sejak semalam. Ada mual dan nafsu makan berkurang. Terpasang
kateter urine, warna urine kuning pekat. BAB terakhir kemarin warna coklat dan lembek. Terdapat luka di kaki
kanan tertutup balutan.Tampak edema pada kedua ekstremitas. KU sakit berat, kesadaran CM, GCS 15
E4M6V5. Pasien tampak pucat dan lemah. terpasang kateter urine, NGT, dan CVC di femoral sinistra.
PENGKAJIAN
RI
W

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

SEKUNDER

Pasien memiliki riwayat Ca di kaki kanan metastase ke paru, syok sepsis, anemia, hipoglikemi, dispepsia
intake sulit,
Pasien post rawat inap di RSUI tanggal 30/04/2022.
RIWAYAT ALERGI MAKAN/MINUM TERAKHIR
Disangkal semalam
RIWAYAT PENGOBATAN RIWAYAT REPRODUKSI WANITA
Buscopan 3x10mg, Neurobion 2x1, vip Albumin 3x1, -
Loperamide 3x2, Bicnat 3x1000mg, NAC 3x400mg,
Cefixime 2x200mg, Prorenal 3x1, Ondansentron 3x4mg,
Ranitidine 2x150mg,
TANDA VITAL NYERI RISIKO JATUH
BP 73/51 mmHg Nyeri pada area luka kaki kanan Risiko jatuh tinggi
HR 156x/menit P: jika posisi kaki datar
RR 30x/menit Q: cekit-cekit
SpO 100% NRM 10  lpm
2 R: tidak menjalar
S: VAS 3/10
T: hilang timbul
 Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Tidak ada deformitas, luka, nyeri, bengkak, dan

KEPALA
hematoma. Pupil isokor

Tidak ada deformitas, luka, nyeri, bengkak, dan distensi

vena jugularis.
LEHER

Tidak ada deformitas, luka, bengkak, dan nyeri.

Penggunaan otot bantu napas (+), ekspansi simetris,
TOETHORAKS

tidak ada wheezing dan ronkhi

HEAD TO

Tidak ada deformitas, luka, bengkak, dan, distensi

ABDOMEN

abdomen.

Edema derajat I pada ekstremitas atas dan bawah

EKSTREMITAS

akral dingin.
PENGKAJIAN

Terdapat luka di kaki kanan dibalut perban.

SEKUNDER

LAIN-LAIN:

Hb 7,9 (L) Sinus Takikardia

Ht 23,9 (L)
EKG

Er 3,00 (L)
Tr 233 (N)
LABORATORIUM

Leu 9,49 (N)

PENUNJANG

Na 145 mEq/L
K 4,47 mEq/L
Cl 117,8 mEq/L (H)
RADIOLOGI

LAIN-LAIN:
SOSIAL
PSIKO-

NAMA NERS PARAF TANGGAL : 03/05/2022

Rudi Hadi Suwarno JAM : 08.00
 Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur: tahun Tanggal:

NO MASALAH LUARAN** INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN*
1. Risiko syok Setelah dilakukan tindakan  Monitor status kardiopulmonal
keperawatan 4 jam  Monitor status oksigenasi
diharapkan tingkat syok  Monitor status cairan
menurun.  Monitor tingkat kesadaran dan respon
Ditandai dengan: pupil
1. Nadi meningkat  Berikan oksigen untuk mempertahankan
2. TD meningkat (MAP 65 saturasi oksigen >94%
mmHg)  Pasang jalur IV
3. Pucat menurun  Anjurkan memperbanyak asupan cairan
4. Akral hangat oral
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

Nama Ners : Rudi Hadi Suwarno Tanda tangan : Tanggal/Jam :

*) Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)

**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
 Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur: tahun Tanggal:

WAKTU TINDAKAN PARAF WAKTU EVALUASI (SOAP) PARAF

11.40 S: Pasien mengeluh sesak dan
 Monitor status kardiopulmonal lemas
 Monitor status oksigenasi O: TD 61/39 mmHg (MAP 45)
 Monitor status cairan N 156 x/menit
 Monitor tingkat kesadaran dan respon RR 34 x/menit
pupil S 36 C
 Memberikan oksigen NRM 10 lpm SpO2 100%, NRM 10 lpm
 Memasang jalur IV di vena mediana NE 0,05 mcg IV
cubiti sinistra No. 20 Urine (-)
 Kolaborasi pemberian cairan IV loading A: Risiko syok
Asering 200 cc P: Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi pemberian Noeepinefrin
0,05 mcg

12.11  Monitor status kardiopulmonal S: Pasien mengeluh sesak dan

 Monitor status oksigenasi lemas
 Monitor status cairan O: TD 65/41 mmHg (MAP 46)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon N 150 x/menit
pupil RR 34 x/menit
 Kolaborasi pemberian cairan IV loading S 36 C
Asering 300 cc SpO2 100%, NRM 10 lpm
 Kolaborasi pemberian Noeepinefrin NE 0,15 mcg IV
0,15 mcg Urine (-)
A: Risiko syok
P: Lanjutkan intervensi

12.25  Monitor status kardiopulmonal S: Pasien mengeluh sesak dan

 Monitor status oksigenasi lemas
 Monitor status cairan O: TD 70/44 mmHg (MAP 55)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon N 145 x/menit
pupil RR 34 x/menit
 Kolaborasi pemberian Noeepinefrin S 36,3 C
0,25 mcg SpO2 100%, NRM 10 lpm
 Kolaborasi pemeriksaan laboratorium NE 0,25 mcg IV
12.30 darah lengkap, AGD, SGOT,SGPT, Urine (-)
Ureum, Kreatinin, GDS. Kultur darah A: Risiko syok
12.55  Melakukan pemeriksaan EKG P: Lanjutkan intervensi
13.20  Kolaborasi pemberian antibiotik
Meropenem 1 gr IV
 Kolaborasi pemberian cairan IV loading
13.22 Asering 300 cc
 Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

13.35  Monitor status kardiopulmonal S: Pasien mengeluh sesak dan

 Monitor status oksigenasi lemas
 Monitor status cairan O: TD 90/53 mmHg (MAP 60)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon N 135 x/menit
pupil RR 32 x/menit
 Kolaborasi pemberian Noeepinefrin S 36 C
0,25 mcg SpO2 100%, NRM 10 lpm
NE 0,25 mcg IV
Urine (-)
A: Risiko syok
P: Lanjutkan intervensi

13.55  Monitor status kardiopulmonal S: Pasien mengeluh sesak dan

 Monitor status oksigenasi lemas
 Monitor status cairan O: TD 108/52 mmHg (MAP
 Monitor tingkat kesadaran dan respon 74)
pupil N 153 x/menit
 Kolaborasi pemberian Noeepinefrin RR 33 x/menit
0,25 mcg S 36 C
 Kolaborasi pemberian Ketorolac 30 mg SpO2 100%, NRM 10 lpm
IV NE 0,25 mcg IV
14.00  Kolaborasi pemberian D40% 2 flacon Urine (-)
IV A: Risiko syok
P: Lanjutkan intervensi

 Monitor status kardiopulmonal S: Pasien mengeluh sesak dan

14.25  Monitor status oksigenasi lemas
 Monitor status cairan O: TD 108/54 mmHg (MAP
 Monitor tingkat kesadaran dan respon 76)
pupil N 160 x/menit
 Kolaborasi pemberian Noeepinefrin 0,1 RR 33 x/menit
mcg S 36 C
SpO2 100%, NRM 10 lpm
NE 0,1 mcg IV
Urine (-)
A: Risiko syok
P: Lanjutkan intervensi
Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Nama Ners : Rudi Hadi Suwarno

Tanda tangan :
Tanggal/Jam :
 Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur: tahun Tanggal:
 Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

ANALISIS DATA
NO DATA* ETIOLOGI** MASALAH KEP.

S: Pasien mengeluh sesak, Risiko syok

batuk ringan tanpa sputum,
sesak muncul jika malam hari,
kedinginan, dan saat melakukan
aktivitas berlebih.

O:

*) Data yang ditemukan pada pengkajian (primer dan sekunder)

**) Dibuat secara skematis yang menggambarkan mekanisme patofisiologis/trauma, mulai dari etiologi sehingga terjadinya masalah