Initial Assesment and Treatment

Oleh Areta Dewi Pramudita, 1806203383

- Manajemen triase

Terdapat beberapa jenis triase yang digunakan di beberapa negara, seperti Emergency
Severity Index (ESI), Canadian Triage Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage Scale
(MTS) dan Australian Triage Scale (ATS). Sedangkan, Emergency Nursing Association
(ENA) (2011) menetapkan pedoman triase sistem lima tingkat (Tscheschlog & Jauch,
2015). :
 Level 1: Resusitasi, tingkat ini mencakup pasien yang membutuhkan perawatan dan
perhatian medis segera, seperti mereka yang henti jantung, trauma besar, gangguan
pernapasan berat, dan kejang.
 Level II: Emergent, pasien ini membutuhkan perawatan segera penilaian dan
pengobatan yang cepat. Pasien yang dapat dinilai sebagai tingkat II termasuk mereka
dengan cedera kepala, nyeri dada, stroke, asma, dan cedera kekerasan seksual.
 Level III: Mendesak (urgent), pasien-pasien ini membutuhkan perhatian cepat tetapi
dapat menunggu selama 30 menit untuk penilaian dan pengobatan. Pasien tersebut
mungkin melapor ke UGD dengan tanda-tanda infeksi, ringan, gangguan pernapasan,
atau nyeri sedang.
 Level IV: Kurang mendesak (less urgent), pasien dalam kategori triase ini dapat
menunggu hingga 1 jam untuk penilaian dan perawatan; mereka mungkin termasuk
mereka yang menderita sakit telinga, sakit punggung kronis, saluran pernapasan atas
gejala, dan sakit kepala ringan.
 Level V: Tidak Mendesak (non urgent), pasien ini dapat menunggu hingga 2 jam
(mungkin lebih lama) untuk penilaian dan pengobatan; mereka dengan sakit
tenggorokan, kram menstruasi, dan gejala ringan lainnya adalah biasanya ditugaskan
ke level V.

- Primary Survey

 Airway (jalan napas) :

Mencakup kepatenan jalan napas dari hidung, mulut, laring, faring, trakea,
bronkus, dan bronkiolus (Cathala, 2020). Amati apakah terdapat obstruksi
lidah, ada atau tidaknya benda atau cairan yang menghalangi jalan napas
 seperti darah, muntah, sekret, benda asing, atau gigi palsu, serta dengarkan
suara saluran napas (Emergency Nurses Association, 2010).
 Breathing (napas):
Mencakup pernapasan spontan, frekuensi dan pola pernapasan, retraksi dada,
pergerakan dinding dada (simetris atau tidak), berkeringat berlebih
(diaforesis), sianosis, takipnea, dan level kesadaran (Mayo, 2017). Apabila
pernapasan tidak ada atau tidak efektif, ventilasi bantuan menggunakan bag-
mask dapat digunakan. 
 Circulation (sirkulasi):
Menilai warna kulit, suhu, dan kelembaban, cek capillary refill time (CRT),
dan amati apakah terdapat perdarahan luar (trauma). Perawat perlu melakukan
palpasi pada nadi sentral dan perifer jika sirkulasi tampak terganggu untuk
menilai kecepatan dan kualitas sirkulasi. Jika sirkulasi tidak efektif,
pemantauan jantung dan akses vaskular harus dilakukan. Jika tidak ada denyut
nadi, tindakan resusitasi, harus segera diberikan (Emergency Nurses
Association, 2010).
 Disability (disabilitas):
Menilai tingkat kesadaran pasien dengan metode AVPU (alert, verbal, pain,
dan unresponsive). Alert adalah kondisi klien yang sadar, waspada, responsif
terhadap suara dan dapat berorientasi orang, waktu, dan tempat. Verbal
merupakan keadaan klien yang dapat merespon suara namun tidak sepenuhnya
berorientasi terhadap orang, waktu, dan tempat. Pain merupakan keadaan klien
yang tidak dapat merespon suara namun dapat merespon stimulus nyeri.
Unresponsive merupakan keadaan klien yang tidak merespon suara ataupun
nyeri (Emergency Nurses Association, 2010).
 Exposure and environment (Keterpaparan dan Lingkungan)
Pakaian pasien harus dilepas untuk memeriksa dan mengidentifikasi tanda-
tanda penyakit atau cedera yang mendasarinya. Pertahankan lingkungan yang
hangat setelah terpapar. Periksa pasien untuk menentukan tingkat cedera.
Menutupi pasien, menjaga privasi dan mencegah kehilangan panas.Sediakan
selimut hangat, cairan hangat, atau gunakan penghangat di atas kepala. Jika
paparan lingkungan ditentukan, penggunaan terapi (terapi pemanasan untuk
hipotermia atau terapi pendinginan untuk hipertermia) dapat diindikasikan
(Howard, P. K., & Steinmann, R. A., 2010).
 - Secondary Survey

Ringkasan dan intervensi yang dapat dilakukan melalui penilaian FGHI (The
Committee on Trauma, 2018):

F (full set of vital sign/ five interventions) Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital secara
lengkap pada awalnya, termasuk pernapasan,
denyut nadi, tekanan darah, dan suhu.
Selanjutnya, lakukan lima intervensi berikut:
 Monitor jantung.
 Oksimeter nadi (SpO2), namun waspada
bahwa hasil mungkin tidak akurat jika
pasien kedinginan atau syok.
 Kateter urin jika tidak
dikontraindikasikan untuk memantau
asupan dan keluaran yang akurat. Jangan
memasukkan kateter urin jika ada darah
di meatus urinarius.
 Gastric tube (oral atau naso) untuk
dekompresi lambung. Cedera seperti
fraktur wajah merupakan kontraindikasi
penggunaan tabung NG, jika dicurigai
fraktur wajah, masukkan tabung secara
oral sebagai gantinya.
 Studi laboratorium seperti hitung darah
lengkap atau hematokrit dan kadar
hemoglobin, skrining toksikologi dan
alkohol, jika diindikasikan, tes
kehamilan, jika perlu, dan kadar
elektrolit serum.
Tidak lupa untuk memfasilitasi kehadiran
keluarga (Tscheschlog & Jauch, 2015).
G (give comfort measures) Dengan memberikan tindakan atau sentuhan
untuk membantu mengurangi kecemasan dan
ketakutan, maupun dengan verbal seperti
mengucapkan kata-kata yang membuat pasien
tenang, serta lakukan pengkajian terhadap
nyeri dan kelola nyeri (Tscheschlog & Jauch,
2015).

H (history)  
Informasi yang bisa didapatkan dari
keluarga, yang mencakup komponen
AMPLE yang berfungsi untuk
memastikan semua informasi penting
yang terkait dengan pasien dapat
diperoleh diantaranya alergi, obat yang
saat ini digunakan, penyakit masa lalu/
kehamilan, makanan terakhir, peristiwa
yang mengarah pada kecelakaan (The
Committee on Trauma, 2018).

H (head-to-toe assessment)

Kepala, tengkorak dan wajah Intervensi yang dapat dilakukan diantaranya:

 Lihat apakah terdapat laserasi,  Kontrol nyeri
ekimosis, deformitas, memar,  Pertahankan patensi jalan napas
perdarahan, drainase dari hidung  Lepas lensa kontak
dan telinga, dan periksa ukuran dan  Kontrol perdarahan
reaktivitas pupil, pembengkakan  
perdarahan okular, krepitasi.  
Melakukan palpasi apakah terdapat nyeri  
tekan, perhatikan krepitasi tulang,
deformitas, penurunan tulang, dan
 
ketidakstabilan wajah tengah.
(Curtis & Ramsden, 2016)
Tulang belakang dan leher Intervensi yang dapat dilakukan diantaranya:
 Lepas collar serviks area anterior  Pertahankan imobilisasi tulang belakang.
untuk menginspeksi dan meraba  Pastikan collar neck dipasang dengan pas
leher. Pertahankan stabilisasi tulang dan benar, pertimbangkan untuk
belakang leher saat collar dilepas. mengganti hard collar ke soft collar.
 Inspeksi apakah terdapat luka,  Melakukan direct pressure atau tekanan
ekimosis, kelainan bentuk dan vena langsung jika kontrol perdarahan
leher yang melebar. diperlukan
 Palpasi apakah terdapat nyeri tekan,  
perhatikan krepitasi tulang,
deformitas, pembengkakan,  (Curtis & Ramsden, 2016)
emfisema subkutan dan posisi
trakea.

Chest (Dada) Intervensi yang dapat dilakukan diantaranya:

 Melakukan pengkajian terkait  Siapkan needle decompression atau
frekuensi dan kedalaman dekompresi jarum untuk meredakan
pernafasan, luka, deformitas, ketegangan pneumotoraks.
ekimosis, penggunaan otot bantu,  Siapkan chest tube insertion atau
gerakan paradoksal, ekspansi dan penyisipan tabung dada untuk mengikuti
simetri. dekompresi jarum atau untuk
 Dengarkan nafas dan suara jantung. pneumotoraks atau hemotoraks.
 Lakukan palpasi apakah terdapat  Persiapkan perikardiosentesis untuk
nyeri tekan, perhatikan krepitasi menghilangkan tamponade perikardial
tulang, emfisema subkutan dan (Curtis & Ramsden, 2016).
deformitas termasuk klavikula dan
bahu.

Perut dan panggul Intervensi yang dapat dilakukan diantaranya:

 Perhatikan suara abdomen, distensi,  Mengantisipasi dengan FAST (focused
ekimosis dan bekas luka. assessment with sonography in trauma).
 Dengarkan bising usus di setiap  Pasang gastric tube dan kateter urin.
kuadran.  Pertahankan indeks kecurigaan yang
  Lakukan palpasi pada empat tinggi dari fraktur tulang belakang
kuadran untuk mengetahui tekstur lumbal (Curtis & Ramsden, 2016).
organ, massa, dan nadi femoralis.

Pelvis dan perineum Intervensi yang dapat dilakukan diantaranya:

 Perhatikan adanya luka, kelainan  Pasangkan imobilisasi panggul eksternal
bentuk dan laserasi, ekimosis, yaitu pelvic sling or sheet jika belum
priapismus, darah di meatus dipasangkan pada pasien dengan dugaan
urinarius atau di daerah perineum. fraktur panggul.
 Lakukan palpasi pada panggul  Bantu dengan urethogram jika dicurigai
untuk ketidakstabilan atau krepitasi trauma kandung kemih.
dan tonus sfingter anal, posisi
prostat, integritas dinding rektal (Curtis & Ramsden, 2016)
atau integritas dinding vagina.

Ekstremitas Intervensi yang dapat dilakukan diantaranya:

 Kedua tangan dan kedua kaki harus  Periksa denyut nadi di semua
diperiksa. ekstremitas.
 Inspeksi apakah terdapat kelainan  Pasang bidai pada ekstremitas yang
bentuk, luka terbuka, ekimosis dan mengalami fraktur dan tinggikan anggota
pembengkakan, pemendekan. tubuh yang terpengaruh.
 Lakukan palpasi apakah terdapat  Berikan analgesia diikuti dengan
ekimosis, pergerakan tulang yang pengkajian nyeri.
tidak normal, dan kelainan bentuk.  Bantu dengan studi radiografi.
 Kaji defisit motorik dan sensorik,  Balut semua luka terbuka dengan
sirkulasi dan pengisian kapiler. pembalut steril.
 Nyeri, kelumpuhan, parestesia, dan  Berikan antibiotik sesuai dengan
pucat. kebutuhan.
(Curtis & Ramsden, 2016).

I  (Inspect posterior surfaces) Intervensi yang dapat dilakukan diantaranya:

 Pertahankan stabilisasi tulang  Mempertahankan tindakan pencegahan
belakang dan dukung ekstremitas dengan stabilisasi tulang belakang.
yang cedera.  Kontrol perdarahan eksternal.
  Lakukan inspeksi pada permukaan  
posterior untuk melihat luka,  
kelainan bentuk dan ekimosis.  
 Lakukan palpasi permukaan  
posterior untuk nyeri tekan dan (Curtis & Ramsden, 2016)
deformitas, tonus sfingter anal (jika
tidak dilakukan sebelumnya).

Referensi

Curtis, K., & Ramsden, C. (2016). Emergency And Trauma Care 2e For Nurses And Paramedics (1st
ed.). Australia: Elsevier.
Emergency Nurses Association. (2010). Sheehy’s Emergency Nursing: Principles and Practice, 6th
Ed. Missouri, USA: Elsevier Mosby.
Howard, P. K., Steinmann, R. A. (2010). Sheehy’s emergency nursing principles   and
practice (6th edition). USA: Mosby.
Tscheschlog, B. A., & Jauch, A. (2015). Emergency Nursing made Incredibly Easy, Second Edition.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health.