LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN

DI IGD RSUD DR.M.YUNUS BENGKULU

Nama : Annisyah

NIM : P05120419 005

Mengetahui :

Pembimbing Pendidikan

( Ns,Sahran, S.Kep.,M.Kep )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
- Identitas pasien dan penanggung jawab
Biasanya bisa menimpa siapa saja baik laki-laki maupun perempuan.
2. Keluhan Utama
Biasanya mengeluh nyeri hebat.
3. Keadaan umum/ Riwayat penyakit sekarang (Trauma)
Penurunan kesadaran dapat terjadi akibat hipovolemi. Nyeri pada abdomen.
Perdarahan terbuka/tertutup.
Lakukan pemeriksaan cepat pada seluruh tubuh pasien untuk mendeteksi masalah yang
mengancam kehidupan:
1. Primary Survey
a. Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas
pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas (muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya).
Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka
(Thygerson, 2011).
Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi.
Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi
pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000).
b. Breathing
Lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat
tidaknya pernapasan). pada kasus trauma tumpul abdomen dapat ditemukan
pernafasan cepat akibat perdarahan yang banyak pada rongga abdomen.
Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik
meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma. Jika ada
gangguan ventilasi dapat diatasi dengan penggunaan masker oksigen dan intubasi
endotrakeal (OPA/NPA), kemudian pasang pulse oksimetri untuk menilai saturasi
O2 yang adekuat.
c. Circulation
Pada pasien dengan trauma abdomen biasanya ditemukan masalah sirkulasi akibat
perdarahan berupa nadi cepat, kecil dan lemah, tensi menurun bahkan tak terukur,
CRT menurun, pucat, didapatkan tanda-tanda syock hipovolemik.
• Hentikan perdarahan eksternal • Segera pasang dua jalur infus dengan jarum
besar (14 - 16 G) • Berikan infus cairan
Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura. Damage
control laparatomy harus segera dilakukan sedini mungkin bila resusitasi cairan
tidak dapat mempertahankan tekanan sistolik antara 80-90 mmHg
 d. Disability
Ada tidaknya perubahan tingkat kesadaran, GCS, perubahan staus mental. Pasien
trauma tumpul abdomen dengan kondisi syock dapat terjadi perubahan kesadaran.
Penurunan kesadaran yang diukur melalui GCS disebabkan oleh faktor
intrakranial dan ekstrakranial. Faktor ekstrakranial yang paling sering sebagai
penyebab penurunan kesadaran adalah syok hipovolemik karena perdarahan.
Nyeri abdomen merupakan tanda klinis yang dievaluasi saat palpasi. Nyeri juga
dapat bersifat spontan tanpa dilakukan palpasi. Lokasi nyeri sangat penting untuk
mengetahui kemungkinan organ yang terkena. Nyeri abdomen secara menyeluruh
merupakan tanda yang penting kemungkinan peritonitis akbat iritasi peritoneum,
baik oleh darah maupun isi usus. Kecenderungan untuk menggerakan dinding
abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen.
Sebaliknya defans muscular (involuntary guarding) adalah tanda yang penting dari
iritasi peritoneum. Palpasi menentukan adanya nyeri tekan superfisial, nyeri tekan
dalam, atau nyeri lepas. Nyeri lepas terjadi ketika tangan yang menyentuh perut
dilepaskan tiba - tiba, dan biasanya menandakan peritonitis yang timbul akibat
adanya darah atau isi usus yang mengiritasi peritonium (Rostas et al., 2015)
e. Eksposure
Ada tidaknya jejas pada daerah abdomen, distensi abdomen, area cedera pada
thorax/pelvis
2. Secondary Survey
Survei Sekunder hanya dilakukan bila ABC pasien sudah stabil
Bila sewaktu survei sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali
mengulangi PRIMARY SURVEY. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat
dengan baik. Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination)
dilakukan dengan perhatian utama :
a. Pemeriksaan kepala
1) Kelainan kulit kepala dan bola mata
2) Telinga bagian luar dan membrana timpani
3) Cedera jaringan lunak periorbital
b. Pemeriksaan leher
1) Luka tembus leher
2) Emfisema subkutan
3) Deviasi trachea
4) Vena leher yang mengembang
c. Pemeriksaan neurologis
1) Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS)
2) Penilaian fungsi medula spinalis dengan aktivitas motorik
3) Penilaian rasa raba / sensasi dan refleks
d. Pemeriksaan dada
1) Clavicula dan semua tulang iga
2) Suara napas dan jantung
 3) Pemantauan ECG (bila tersedia)
e. Pemeriksaan abdomen
Luka tembus abdomen memerlukan eksplorasi bedah, Pasanglah pipa nasogastrik
pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah, Periksa dubur
(rectal toucher), Pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus
externus. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma
tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites,
luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas
luka , dan stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan,
nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan
atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas yang
jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal,
dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG
(Ultra Sonography). Pada perforasi organ berlumen misalnya usus halus gejala
mungkin tidak akan nampak dengan segera karena itu memerlukan re-evaluasi
berulang kali. Pengelolaannya dengan transfer penderita ke ruang operasi bila
diperlukan (Tim YAGD 118, 2010).
f. Pemeriksaan pelvis dan ekstremitas
Cari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes
gerakan apapun karena memperberat perdarahan) • Cari denyut nadi-nadi perifer
pada daerah trauma • Cari luka, memar dan cedera lain
g. SAMPLE
S : Sign and Symptom
A : ada/tidaknya allergi
M : konsumsi obat/Pengobatan yang sedang dijalankan.
P : Previous medical/surgical history. Riwayat pembedahan atau masuk rumah
sakit sebelumnya.
L : Last meal (Time) Waktu klien terakhir makan atau minum.
E : Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Rencana Tindakan Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(NOC) Keperawatan (NIC)
1. Resiko aspirasi Setelah diberikan NIC : manajemen jalan
berhubungan dengan intervensi keperawatan napas
 Penurunan tingkat selama 1x24 jam, 1. Monitor status 1. Jalan napas yang tidak
kesaddaran diharapkan pasien pernapasan paten dapat
 Pengosongan mampu menujukkan sebagaimana mengakibatkan tidak
lambung yang lambat NOC : pencegahan mestinya adekuatnya ventilasi
 Penurunan reflex aspirasi yang menyebabkan
muntah  Dipertahankan pada frekuensi meningkat,
 Gangguan 4 irama tidak teratur
kemampuan menelan 1= tidak pernah 2. Identifikasi 2. Pasien dengan
 Peningkatan residu dilakukan kebutuhan penurunan kesadaran
lambung 2= jarang dilakukan aktual/potensial dengan suara snoring
pasien untuk membutuhkan alat
  Sfinger esophagus 3= kadang-kadang memasukkan alat bantu napas untuk
bawah inkompeten dilakukan membuka jalan napas membuka jalan napas
 Peningkatan tekanan 4= sering dilakukan 3. Buang sekret dengan
intragastrik 5= dilakukan secara menyedot lendir 3. suction dapat dilakukan
 Pemberian medikasi konsisten untuk membersihkan
Ditandai dengan Dengan indicator secret pada jalan napas
 Hambatan untuk  Mengidentifikasi buatan, secret yang
mengangkat bagian faktor resiko tertahan, atau pasien
atas tubuh 4 tidak sadar
 Penurunan motilitas  Menghindari faktor 4. Auskultasi suaran 4. Suara nafas yang
gastrointestinal resiko napas, abnormal menunjukkan
 Batuk tidak efektif 4 lokasi adanya secret
 Kurang penetahuan  Mempertahankan pada area lobus paru.
terhadap faktor yang kebersihan mulut 5. Lakukan penyedotan 5. Secret dapat mengisi
dapat diubah 4 melalui endotrakeal jalan napas buatan dan
NOC : kontrol mual dan atau NPA mencegah terjadinya
muntah infeksi tambahan
 Dipertahankan pada 6. Lakukan fisioterapi 6. Fisioterapi dada
4 dada membantu
1= tidak pernah mengeluarkan secret
dilakukan dengan bantuan getaran
2= jarang dilakukan dan gravitasi
3= kadang-kadang NIC : pencegahan
dilakukan aspirasi
4= sering dilakukan 1. Monitor tingkat 1. Penurunan kesadaran
5= dilakukan secara kesadaran, reflek menyebabkan pasien
konsisten batuk, kemampuan mengalami penurunan
Dengan indicator menelan kemampuan batuk dan
 Mengenali onset mengeluarkan secret
mual 2. Skrining adanya 2. Disfagia yang diketahui
 Mendeskripsikan disfagia dengan sebelum terjadinya
faktor prnyrbab tepat aspirasi dapat
 Menggunakan membantu penangan
langkah-langkah aspirasi sehingga tidak
pencegahan mengganggu oksigenasi
 Menghindari faktor 3. Monitor kebutuhan 3. Perawatan saluran
penyebab bila perawatan terhadap cerna dapat dilakykan
mungkin saluran cerna jika pasien mengalami
peningkatan residu
dengan dipuasakan
4. Jaga peralatan 4. Tindakan suctioning
suction tersedia segera dapat dilakukan
bila terjadi aspirasi
5. Periksa residu pada 5. Pemberian makan saat
selang atau residu meningkat dapat
gastrointestinal menyebabkan
sebelum pemberian terjadinya aspirasi
makan
2. Pola napas tidak efektif Setelah diberikan NIC : Manajemen jalan
berhubungan dengan intervensi keperawatan napas
hambatan upaya napas, selama 1 x 24 jam maka
deformitas dinding dada, diharapkan 1. Monitor status
pernapasan 1. Mempertahan kan
deformitas tulang dada, Status pernapasan :
sebagaimana ventilasi
penurunan energi, posisi ventilasi
tubuh yang menghambat Dipertahankan pada 4 mestinya
2. Posisikan untuk 2. Posisi semi fowler
ekspansi paru, sindrom Dengan kriteria mayor :
meringankan sesak menggunakan gaya
hipoventilasi, kerusakan 1. Frekuensi
napas gravitasi untuk
inervasi diafragma, cedera pernapasan
membantu
pada medula spinalis, efek 2. Irama pernapasan
pengembangan paru dan
agen farmakologis, 3. Kedalaman inspirasi
mengurangi tekanan dari
kecemasan. 4. Suara perkusi napas
abdomen pada
5. Volume tidal 3. Motivasi pasien diagfragma.
6. Kapasitas vital untuk bernapas 3. Memaksimlakan
7. Hasil rontgen dada pelan, dan dalam ventilasi dan mencegah
8. Tes faal paru
terjadinya kelelahan
4. Suara nafas menurun
Dengan kriteria minor : 4. Auskultasi suaran
atau tidak ada
napas, catat area
menunjukkan tidak
1. Penggunaan otot ventilasi menurun, masuknya O2 ke paru
bantu pernapasan atau tidak ada dan paru
2. Suara napas tambahan suara tambahan
3. Retraksi dinding dada 5. Kelola pemberian 5. Bronkodilator dapat
4. Pernapasan pursed bronkodilator diberikan untuk
lips membantu ventilasi
5. Dispnea saat istirahat dengan efek vasodilatasi
6. Dispnea saat latihan saluran napas
7. Pengembangan NIC : terapi oksigen
dinding dada tidak
simetris 1. Bersihkan mulut, 1. Rongga mulut dengan
8. Akumulasi sputum hidung dan sekresi tambahan alat bantu
trakea dengan tepat napas harus selalu
dibersihkan dan diganti
untuk mencegah
terjadinya infeksi dan
cedera mukosa
2. Mempertahan kan
2. Pertahankan kepatenan ventilasi
jalan napas
3. Berikan oksigen 3. Membantu
tambahan memaksimalkan ventilasi
udara yang masuk
keparu
4. Monitor aliran oksigen 4. aliran yang terlalu
rendah atau terlalu tinggi
dapat menurunkan
kondisi pasien
5. Monitor kerusakan 5. perangkat oksigen tanpa
kulit terhadap adanya perawatan dapat
gesekan perangkat mengakibatkan
oksigen kerusakan kulit dan
mukosa