Rizki Isnantono Prabowo

011823143039

UJIAN AKHIR ANESTESI

Periode DM 2 – 29 Maret 2020

Skenario: Perioperative care operasi elektif excisi Fibroadenoma Mammae (FAM) /

Lumpectomy

I. Evaluasi Pre Op dan Persiapan puasa

 Tujuan: Untuk mengetahui tingkat resiko dari pasien (dengan mengetahui comorbid),
sehingga dapat ditentukan estimasi resiko anestesinya. Selanjutnya dapat
mempertimbangkan teknik, obat-obatan anestesi yang dipilih dan dapat diperkirakan
penyulit-penyulit yang akan muncul, sehingga dapat mempersiapkan manajemen/tata
laksananya
 Apa saja yang dievaluasi? (American Society of Anesthesiologist, 2012; Pardo and
Miller, 2018)
o Identifikasi pasien → AMPLE, Anamnesis, other history taking
 Untuk mencari tahu comorbid/tingkat resiko dari pasien.
 A - Allergy
Mencari alergi obat/makanan/barang termasuk kejadian anafilaktik/asma di masa
lampau
 M - Medication
Menanyakan obat-obatan yang rutin dipakai. Juga obat-obatan yang pernah
digunakan.
 P - Past Illness
Menanyakan riwayat penyakit, seperti penyakit-penyakit:
- Respiratory: Tuberculosis/TB, COPD, Asma bronkiale
- Kardiovaskuler: Decomp cordis, angina pectoris, Hipertensi
- Metabolic: Diabetes mellitus
- Gangguan koagulasi: Haemofilia, penggunaan obat pengencer darah
- Renal: CKD
- Neuro: Kejang, stroke
 - Neoplasma: Tumor, kanker
Termasuk riwayat MRS, operasi, dan riwayat anestesi

Pada pasien ini terdapat riwayat neoplasma, yaitu Fibroadenoma

Mammae (FAM) / Breast lump

 L – Last meal
Penting untuk tahu potensi aspirasi pada pasien yang belum puasa
 E – Environment
Kondisi-kondisi lain yang menyertai seperti extreme age, weight status, dll.

o Pemeriksaan fisik → Tanda-tanda vital (TTV), General survey, B1 – B6,

pemeriksaan head to toe (Rehatta, Suwandito and Prihatanto, 2014)
 Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (TTV)
Tekanan darah, nadi (Reguler/irregular, kuat angkat/tidak), respiratory rate (RR),
Saturasi oksigen (SpO2), suhu badan

 General Survey
- Kepala/Leher:
o Apakah ada anemis, icterus, cyanosis, atau dyspnea?
o Apakah ada pernapasan cuping hidung?
- Thorax
o Inspeksi: Apakah ada retraksi intercostal, supraclavicular, suprasternal, dan
subcostal? Apakah gerak dada simetris?
o Palpasi: Apakah gerak dada simetris? Apakah hantaran getaran suara
simetris?
o Perkusi: Sonor/Redup/hipersonor?
o Auskultasi: Suara napas? Apakah ada ronkhi? Wheezing
- Abdomen
o Auskultasi: Bising usus
o Perkusi: Timpani/pekak
o Inspeksi: Apakah ada penonjolan setempat? Atau gambaran abnormal?
 o Palpasi: Palpasi 9 regio abdomen. Apakah ada perbesaran organ?
- Cervical Spine
o Apakah inline? Apakah ada kelainan (Skoliosis, kifosis, lordosis, gibus,
dll)?
- Ekstremitas
o Perfusi akral, CRT, edema
 Pemeriksaan B1 – B6
B1 (Breath)
-Apakah jalan napas bebas?
LLF!
-Apakah ada suara tambahan napas?
Snoring, gargling, crowing. Treat as found!
-Apakah ada tanda-tanda obstruksi?
See-saw? Treat as found!
-Apakah ada tanda-tanda distress napas?
Tachypnea, cuping hidung, tracheal tug, intercostal retraction, suprasternal /
clavicula retraction, sianosis, gelisah
-Cek RR, SpO2
B2 – Blood
- Cek perfusi, CRT, nadi, TD
B3 – Brain
- Cek kesadaran! GCS
- Neurological examination dasar, seperti Reflek cahaya, ukuran pupil, reflek
fisiologis, patologis, lateralisasi
B4 – Bladder
- Apakah pakai kateter?
- Produksi urin /jam atau /24 jam
B5 – Bowel
- Apakah nutrisi nya lewat per oral atau per sonde (NGT/OGT/Stoma)? Cukup?
B6 – Bone and skin
- Apakah ada kelainan/penyakit pada tulang?
- Edema?
 Pada pasien ini didapatkan adanya massa pada payudara

o Pemeriksaan penunjang → pada dasarnya untuk penyakit-penyakit comorbid yang

ada di AMPLE (Menyesuaikan klinis dan kebutuhan). Pada pasien ini:
 Lab: DL, UL, urinalisis, BUN, SK, OT, PT, Albumin, SE, HbsAg, HIV, BGA,
GDP/GDA, faal hemostasis (PPT, APTT)
 X-Ray, Mammography, USG Mammae
 EKG

 Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, tentukan:

o Masalah/penyakit bedah → Penyakit yang akan dilakukan pembedahan →
Fibroadenoma mammae (FAM) → Lumpectomy
o Masalah/penyakit non bedah → Penyakit-penyakit non bedah/medik yang menjadi
comorbid → Berdasarkan temuan di anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang
o Masalah anestesi → yang akan menjadi penyulit, sehingga mempertimbangkan
pilihan teknik dan obat-obatan anestesi

 Lalu, menentukan planning untuk mengatasi masalah-masalah tersebut di atas dan

alternative nya
 Menentukan PS ASA (Physical Status American Society of Anaesthesiologist) pasien
(Butterworth, Mackey and Wasnick, 2018)
 Pilih teknik dan obat-obatan anestesi
o Breast surgery khususnya lumpectomy merupakan low-risk surgery (Miller et al.,
2015; Anil Bartakke and Varma, 2019)
o Penggunaan opioid untuk general anesthesia pada pasien dengan neoplasma
memiliki tingkat rekurensi lebih tinggi daripada pada pasien yang mendapatkan
anestesi lokal atau regional (Bovill, 2010)
o Penggunaan anestesi lokal / regional, seperti thoracic epidural¸ Thoracal
Paravertebral Block (TPVB), dan Pectoralis and Serratus plane block,
memberikan efek analgesia yang baik untuk manajemen nyeri jangka pendek
(durante op) dan dapat mengurangi penggunaan opioid sebagai anestesi umum,
sehingga efek samping seperti hipotensi dapat minimal, serta efek samping opioid
pasca operasi seperti nausea dan vomiting juga dapat berkurang. (Miller et al.,
2015; Calì Cassi et al., 2017; Schnabel et al., 2010; Jones et al., 2017)

 Persiapan puasa (Butterworth, Mackey and Wasnick, 2018)

o Tujuan: Untuk mengurangi potensi terjadinya aspirasi dan komplikasinya
 oApabila belum puasa, pasang NGT/OGT ukuran terbesar yang dapat masuk, lakukan
“kumbah lambung”, sedot berkala, sampai abis. Lalu berikan obat-obatan seperti:
-Antasida: Sodium citrate, Sodium bicarbonate, magnesioum tricilicate
-H2 blocker/PPI: Ranitidin, cimetidine, omeprazole, lansoprazole
-Antiemetics: Metocloperamide, ondansentrone, domperidone (American Society of
Anesthesiologist, 2017)

II. Premedikasi
  Tujuan: 1) Membuat pasien tenang; 2) Mengatasi nyeri pre-op→Tenang ; 3)
Mengurangi sekresi pada daerah mulut. Diperlukan apabila pasien gelisah, nyeri, atau
sekresi berlebih
 Obat-obatnya: sesuai sama tujuan di atas
o Sedatif: Benzodiazepine (Midazolam) IV 0.01 – 0.1 mg/kgBB
o Drying Agent: SA 0.01 – 0.02 mg/kg IM.
o Analgetik/Narkotik: Opioid/Non Opioid
 Pethidine / Meperidine 0.5 – 1 mg/kgBB IM
 Non-Opioid seperti obat-obat COX 1/2 inhibitor
 Non selective: Paracetamol, ibuprofen, Diclofenac, aspirin
 Selective: Celecoxib (Butterworth, Mackey and Wasnick, 2018; Pardo and
Miller, 2018)

III. Induksi
 Induksi adalah proses memasukkan obat-obatan anestesi untuk mencapai Trias
Anestesi, yaitu Hypnosis, Analgesia, dan Muscle Relaxation (Butterworth, Mackey and
Wasnick, 2018)

 Teknik
o Intravena
 Induksi: 1.5 – 2 mg/kg IV
 Continuous infusion: Propofol 30 – 70 μg/KgBB/menit iv
o Regional/Local Anaesthesia
 Thoracal Paravertebral Block (TPVB) menggunakan 0.5% Bupivacaine 4 mL dan
Epinephrine 1 mL
 Pectoralis (PECS I/II) dan Serratus plane block

 Prosedur
A. Persiapan alat dan recheck
a) Sumber gas (O2, N2O, gas luar)
 Cek valve terbuka, ada isinya (di sumbernya)
b) Mesin anestesia
  Cek pipa dan sambungan-sambungan
 Pasangkan pipa ke sumber gas
 Cek kebocoran
 Nyalakan mesin anestesia
 Lakukan kalibrasi dan coba alirkan udara
 Pastikan obat inhalasi masih ada
c)Ventilator
 Lakukan kalibrasi
 Cek breathing circuit, pipa, klem, sambungan-sambungan
 Masukkan data-data yang diperlukan
d) Monitor
 Harus bisa memonitor HR, TD, Saturasi, ECG
 Tambahan seperti ET CO2
e)Troli anestesia
 STATICS – Alat intubasi
S – Scopes
- Laringoskop (Handle + Blade [macintosh – lengkung /miller - lurus] No. 0 –
4 ; Neonatus – Dewasa besar)
- Stethoscope
T – Tube
- ETT (Laki: 7.5 [siapkan 7, 7.5, 8] ; Perempuan: 7 [siapkan 6.5, 7, 7.5])
- Tubing ventilator
A – Airway
- Nasopharyngeal Airway (NPA)
- Oropharyngeal Airway (OPA)
- Laryngeal Mask Airway (LMA)
T – Tape
- Hypafix / plester – buat fiksasi
I – Introducer
- Stilet
C – Connector
- Connector dari ETT ke pipa mesin anes
 S – Suction
 Ambu bag + Masker anestesi (Ukuran 0 – 5; neonates – dewasa besar)
 Alat oksigenasi (Kalau gak perlu intubasi; nasal canul – Jackson Reese)
 Spuit – spuit
 Bantal intubasi
B. Persiapan obat
a) Obat induksi – Sedatif, analgesia, muscle relaxant
b) Obat reversal – Prostigmin / Neostigmin / Sugammadex
c) Obat emergensi – Efedrin, lidokain, adrenalin, atropin
C. Persiapan alat untuk anestesi lokal
D. Persiapan cairan / darah
E. Persiapan pasien - positioning
F. Mulai induksi

IV. Monitoring
 Tanda vital / 15 menit = Tekanan darah, nadi, EKG, Saturasi oksigen, temperature
tubuh
 Manajemen cairan: Dengan menggunakan cairan kristaloid, koloid, atau darah
 Cairan maintenance: 30 – 50 ml/kgBB/24 jam
 Insensible loss: 1 – 3% kgBB
 Estimated Blood Loss: diganti 2 – 3x darah/cairan yang hilang
 Produksi urin

V. Perawatan Post-Operative
 Gangguan Pernapasan
 Apakah napas spontan dan regular? Jika tidak, bantu napas
 Apakah ada suara tambahan napas? Jika ada, bebaskan jalan napas
 Apakah ada tanda-tanda distress napas? Jika ada, bantu napas, berikan oksigenasi
 Gangguan Kardiovaskuler
 Hipertensi : Karena nyeri, hypoxia
 Hipotensi : Karena efek anestesi, perdarahan
 Gelisah
 Inj. Midazolam 0.05 – 0.1 mg/kgBB IV
 Nyeri
 Menggunakan WHO Step ladder acute pain management

 Mual dan Muntah

 Inj. Metocloperamide o.1 mg/kgBB
 Inj. Ondansetron 0.05 – 0.1 mg/kgBB
 Inj. Dexamethasone 0.05 mg/kgBB
 Menggigil
 Inj. Pethidine 12.5 – 35 mg iv
 Selimut hangat
 Daftar Pustaka

American Society of Anesthesiologist, 2012. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation.

Anesthesiology, [online] 116(3), pp.522–538. Available at:
<http://anesthesiology.pubs.asahq.org/Article.aspx?
doi=10.1097/ALN.0b013e31823c1067>.

American Society of Anesthesiologist, 2017. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and
the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration:
Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology, [online]
126(3), pp.376–393. Available at: <https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?
articleid= 2596245>.

Anil Bartakke, A. and Varma, M.K., 2019. Analgesia for Breast Surgery-A Brief Overview.
Anesthesia Tutorial of the Week, [online] (April), pp.1–7. Available at:
<https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/289880390b7f23adf3bd
14879a3d6508-atow-403-00.pdf>.

Bovill, J.G., 2010. Surgery for Cancer. Anesthesia & Analgesia, [online] 110(6), pp.1524–
1526. Available at: <http://journals.lww.com/00000539-201006000-00004>.

Butterworth, J., Mackey, D. and Wasnick, J., 2018. Morgan and Mikhail’s Clinical
Anesthesiology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Education.

Calì Cassi, L., Biffoli, F., Francesconi, D., Petrella, G. and Buonomo, O., 2017. Anesthesia
and analgesia in breast surgery: the benefits of peripheral nerve block. European review
for medical and pharmacological sciences, [online] 21(6), pp.1341–1345. Available at:
<https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/1341-1345-Anesthesia-and-
analgesia-in-breast-surgery-benefits-of-peripheral-nerve-block.pdf>.

Jones, M.R., Hadley, G.R., Kaye, A.D., Lirk, P. and Urman, R.D., 2017. Paravertebral Blocks
for Same-Day Breast Surgery. Current Pain and Headache Reports, [online] 21(8), pp.2–
7. Available at: <https://europepmc.org/article/med/28664348>.

Miller, R., Eriksson, L., Young, W., Cohen, N., Fleisher, L. and Wiener-Kronish, J., 2015.
Miller’s Anesthesia. 8th ed. [online] Elsevier. California: Saunders. Available at:
<https://www.elsevier.com/books/millers-anesthesia-2-volume-set/miller/978-0-7020-
5283-5>.
Pardo, M. and Miller, R., 2018. Basics of Anesthesia. 7th ed. [online] Elsevier. California:
Elsevier Inc. Available at: <https://www.elsevier.com/books/basics-of-
anesthesia/pardo/978-0-323-50890-2>.

Rehatta, N.M., Suwandito and Prihatanto, F.S.I., 2014. Pedoman Ketrampilan Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 1st ed. Surabaya: Airlangga Univesity Press.

Schnabel, A., Reichl, S.U., Kranke, P., Pogatzki-Zahn, E.M. and Zahn, P.K., 2010. Efficacy
and safety of paravertebral blocks in breast surgery: A meta-analysis of randomized
controlled trials. British Journal of Anaesthesia, [online] 105(6), pp.842–852. Available
at: <https://academic.oup.com/bja/article/105/6/842/324367>.