MODUL 1

SKENARIO 1: ANES YANG SIBUK

Anes, seorang dokter muda yang menjalani kepaniteraan klinik di Bagian Anestesi
sedang mengamati persiapan praanestesi yang dilakukan oleh Dokter Spesialis
Anestesi untuk operasi Radical Hysterectomy pada seorang pasien perempuan usia 40
tahun yang telah didiagnosis neoplasma ovarium padat. Dari anamnesa diketahui
bahwa pasien menderita asma intermitten, yang kambuh hampir tiap bulan namun bisa
reda dengan penggunaan spray salbutamol, sehingga disimpulkan bahwa pasien
masuk kriteria ASA 2. Dokter Spesialis Anestesi kemudian memberikan obat sedasi,
analgetik dan kortikosteroid untuk persiapan operasi. Pasien direncanakan menjalani
pembiusan General anestesi dengan kombinasi epidural block,mengingat lokasi insisi
yang tinggi dan penggunaan epidural block untuk post op pain management, anestesi
sub arachnoid block tidak direkomendasikan pada operasi seperti ini. Anes kemudian
menanyakan pada dokter spesialis anestesi, sejauh apakah kompetensi anestesi yang
dapat dilakukan oleh dokter di layanan primer?

Saat berdiskusi, dari ruang emergency dilaporkan seorang pasien perempuan berusia
23 tahun dengan diagnosa kehamilan ektopik terganggu. Anes bersama dokter
spesialis anestesi segera menuju ruang emergency. Pada saat pemeriksaan,
didapatkan kesadaran pasien somnolen, tekanan darah 85/40 mmHg, frekuensi nadi
130 x permenit, frekuensi nafas 28 x/menit, dan pemeriksaan suhu 36,5°C. Dari
pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7,2 g/dl, AGD asidodis metabolik. Pasien
disimpulkan termasuk pada kriteria ASA 3. Mengingat pasien direncanakan akan
dilakukan operasi cito, maka optimalisasi tidak bisa dilakukan. Operasi tetap dikerjakan
dengan persiapan pemberian cairan dan produk darah intra operatif, serta rawatan post
operasi dipersiapkan untuk dirawat di ICU. Pada pasien ini dilakukan pembiusan
dengan teknik general anesthesi dimana untuk induksi digunakan ketamin dan
maintanance durante operasi digunakan gas inhalasi dan oksigen. Persiapan alat untuk
resusitasi sudah dipersiapkan untuk mengantisipasi bila terjadi kehilangan darah yang
banyak yang bisa mengarah ke kondisi henti jantung.

Bagaimana Saudara menjelaskan segala tindakan yang akan dipelajari oleh Anes?
STEP 1 - TERMINOLOGI

1. Anestesi : tindakan utk menghilangkan rasa sakit ketika pembedahan & berbagai
prosedur lain yg … utk menghilangkan rasa sakit. (yazid)
2. Persiapan pra-anastesi : tindakan awal yang dilakukan tdp pasien, tujuannya utk
memprediksi penyulit yg mungkin terjadi … (tessa)
3. Radikal histerektomi : pengangkatan rahim & jaringan sekitarnya (parametrium, ovarium,
uterus, vagina, KGB, ….) -indah
4. Neoplasma ovarium padat : keganasan/kejinakan yg tjd akibat proliferasi akibat jar
ovarium dgn konsistensi padat -verli
5. Ashtma intermitten : ditandai dgn gejala <1x/mg, eksaserbasi singkat, gejala malam tdk
terjadi …., bronkodilator (deani)
6. Kriteria ASA 2 : klasifikasi utk menilai & mengkomunikasikan komorbiditas pasien
sebelum anestesi/operasi (ratih)
1
2 peny sistemik ringan-moderat tnp keterbatasan dlm beraktivitas (ikhlas)
7. Obat sedasi : agen farmakologik utk menghasilkan depresi tgkt kesadaran cukup shg
menimbulkan rasa ngantuk & menghilangkan kecemasan tnp hilang komunikasi verbal
(puthi)
8. Analgetik : mengurangi/menghilangkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran
(yazid)
9. Kortikosteroid : gol steroid, utk menambah hormon steroid, ….. (deani)
10. General Anestesi : keadaaa tdk sadar yg diinduksi, hilang refleks, mempertahankan
jalan nafas/verbal (tessa). Tindakan meniadakan … secara sentral (ikhlas)
11. Epidural block : teknik anes regional sbg blok sentral utk blokade saraf dgn
menempatkan obat diruang epidural (antara lig flavum & duramater setinggi l3&l4) -ratih
12. Post op management : untuk enguranagi/menghilangkan rasa sakti & tdk nyaman dgn
efek samping yg minimal mll berbagai agen, rute, dan mode utk pengobatan nyeri pasca
operasi (indah)
13. Anestesi sub arachnoid : injeksi pd ruang sub arachnoid pd L3&L4 (ikhlas)
14. Kehamilan ektopik terganggu : hamil dgn implantasi abnormal, gg ADL, perlu terminasi
segera (tessa)
15. Ruang emergency : utk tx keadaan serius, bahaya, ngancam nyawa, scr tbtb yg tdk
diharapkan, hindari efek yg tdk diinginkan (verli)
16. Operasi CITO : operasi yg hrs dilakukan segera & emergency & mengancam nyawa
17. Intra-operatif : bagian dr pelayaan periopertatif (msk kamar bedah – pindahh ruang
rawatan/icu) (tessa)
18. ICU : area khusus pd area RS yg ditujukan kpd pasien yg sakit kritis/trauma, jd dpt
pelayanan scr khusus & intensif (ratih)
19. Ketamin : zat anestesi barbirutat, derifat hipoheksanon, dpt digunakan sbg anes umum
(deani)
20. Maintenance durante operasi : pemeliharaan selama operasi vital sign & dosis obat
anestesi (puthi)
 21. Resusitasi : tindakan darurat utk mengembalikan keadaan henti nafas/henti jtg ke fungsi
optimal guna mencegah kematian biologis (oshin)

STEP 2 – RUMUSAN MASALAH

1.​ ​Apa saja persiapan pra-anestesi pd operasi radikal histerektomi?

pra-anestesi : nentuin jenis operasi, teknik operasi
sblm msk ruang bedah : puasa makan 8 jam sblm operasi, air putih 4 jam sblm op
jika ada risiko perdarahan persiapan transfusi
pra op regional & umum
sblm anes spinal/epidural persiapan utk liat
anamnesis, pem.fis, pem.penunjang menentukan kriteria ASA
informed consent
sign in

2.​ ​Apa saja indikasi dilakukan op radikal histerektomi pd neoplasma ovarium padat?
pem darah : marker >35 – ratusan
endometriosis
perdarahan hebat
jar fibrosis
Pd ca serviks, tuba fallopi std dini
Prosedur : op luas angkat uterus, bagian lain, jar.lunak

3.​ ​Hub ashtma intermitten dengan dx pasien?

obat anes lumpuhin otot lurik. Kl ashtma intermitten utk ngurangin kelumpuhan otot tsb
(pengaruh ke kec.respirasi)
dilakukan beberapa pemeriksaan (evaluasi) nentuin…

4.​ ​Hub ashtma intermitten dgn kriteria ASA 2?

ASA gol kedua ; pasien dgn gg sistemik ringan (blm tjd gg fungsional)
Skenario : asthma intermitten

5.​ ​Apa saja btk kriteria ASA & cara menetapkan nya?
utk eval derajat pasien sblm operasi
ada 6 klpk :
1.​ ​Pasien normal sehat
2.​ ​P. peny sistemik ringan (ashtma terkontrol)
3.​ ​P. peny sistm berat dgn keterbatasan fungsi (tdk terkontrol, ggl ginjal)
4.​ ​P. peny sistemik berat yg mengancam nyawa (PPOk tdk terkontrol)
5.​ ​P. sakit berat yg kemungkinan tdk selamat jika operasi
6.​ ​P. yg brain death yg organ nya akan diambil utk di donorkan
E emergency

6.​ A
​ pa saja kegunaan sedasi, analgetik, kortikosteroid utk persiapan operasi?
Indikasi sedasi : ada 3
sedasi minimal : pasien respon normal verbal
s. sedang : depresi kesadaran stlh dikasih obat
s. dalam : resp rangsang sakit
Analgetik : ngurangin nyeri pain management WHO
analgetik lokal : (deani)
analgetik regional :
Bisa diberikan antibiotik pada SC & fraktur terbuka utk menetralisir terjadinya sepsis

7.​ ​Knp digunakan kombinasi GA + epidural block?

indikasi GA :
bayi, anak, gangguan mental
op dlm wkt lama (radikal histerektomi)
indikasi epidural block : tambahan indikasi GA pd pasien yg mengalami peny terminal
(neoplasma) krn obat IV tdk mempan lagi
Utk pengendalian nyeri pasca operasi nya juga

8.​ ​Apa saja indikasi & kontraindikasi dari GA?

Indikasi GA : sudah tejawab
Kontraindikasi GA :
-absolut : block derajat 2 total, AV block derajat 2
-relatif :
9.​ ​Apa saja tindakan yg dilakukan utk post op management?
pengelolaan menyeluruh utk nyeri nya
Farmako : sesuai derajat nyeri. Ringan non opioid, sedang opioid lemah, berat opioid
berat
Non famako : stimulasi fisik (kulit), stimulasi elektrik (kantung es), intervensi perilaku
kognitif, distraksi tdp nyeri, guide imaginary

1.​ ​Pemantauan di ruang RR cek vital sign & EKG, kl kurang darah bs jd aritmia +
lodokain.

10.​ ​Knp subarachnoid block tdk direkomendasikan?

Kontraindikasi : operasi yang berlangsung lama risiko syok hipovolemik
Risiko paralisis otot

11.​ ​Sejauh apakah kompetensi anestesi yg dpt dilakukan oleh dokter layanan primer?
anes lokal di perineum
menyiapkan pra anestesi
anestesi lokal
anestesi topikal (tetes/semprot)

12.​ M
​ engapa di dx kehamilan ektopik terganggu?
 anamnesis : gejala khas nyeri sekali pada pinggul, nyeri perut bagian bawah, mual
muntah (TRIAS : nyeri, amenore, pendarahan hebat)
USG : kehamilan tdk di cavum uteri

13.​ ​Apa saja Kriteria masuk r.emergency?

gawat darurat, butuh pertolongan segera (sakit kepala parah, nyeri dada, infeksi serius,
TD rendah, sesak nafas, perdarahan banyak, demam tinggi tdk kunjung turun)

14.​ ​Apa saja interpretasi pemeriksaan pada pasien kedua?

Nadi tinggi : kompensasi kehilangan darah
Frekuensi nafas tinggi : kompensasi asidosis metabolik (ph turun)
Suhu normal
Hb rendah pd org hamil (n:14)

15.​ ​Knp dilakukan operasi CITO & optimalisasi apa saja yg bs dilakukan?
CITO : keadaan emergency utk hindarin perburukan
Management SOP → periksa pasien, informed consent, tindakan CITO, anestesi utk
persiapan
optimalisasi : dilakukan oleh perawat, dicek pemeriksaan semuanya, telusuri rekam
medik.

16.​ ​Mengapa induksi ketamin diberikan utk pilihan teknik GA? Knp diberikan gas inhalasi
& o2 untuk mainantenance durante operasi?
obat anes : depresi nafas, turun TD, turun HR nurunin GABA
Ketamin : antagonis rec GABA ningkatin TD (pada skenario, TD rendah)
Dipakai utk yg pernah syok
kontraIndikasi ketamin : TD tinggi, peningkatan TIK,

17.​ ​Kenapa perlu dilakukan persiapan pemberian carian, produk darah intraoperatif, dan
rawatan post operasi di ICU?
-pertahananin vital sign normal
-ICU : utk monitoring kritis, gang jantung, gang pernafasan (ashtma),
18.​ ​Bagaimana tatalaksana jika terjadi henti jantung? & bagaimana cara mengantisipasi
nya?
penyebab henti jantung : adanya gang sirkulasi
Tx : basic life support
pencegahan : persiapan alat intubasi, obat, kantung darah
4 Klasifikasi bisa di intubasi atau tidak 1,2 bisa intubasi, 3,4 tidak bisa intubasi

STEP 4 – SKEMA

STEP 5 – LO
1.​ ​Teknik pra anestesi persiapan, tujuan pra anestesi,
 2.​ ​Teknik anastesi klasifikasi anastesi ; indikasi,kontraindikasi,keuntungan,kerugian
3.​ ​Obat anastesi dan pramedikasi (termasuk efek samping & komplikasi)

4.​ ​BHD (termasuk RJP) dan terapi oksigen dan ventilator selama operasi

5.​ ​Intensive care medicine konsep & pelaksanaan nya

6.​ ​Prinsip dasar terapi cairan perioperatif, persiapan pasien perioperatif klasifikasi ASA

7.​ ​Pengawasan pasien saat operasi dan pasca operasi

STEP 6 - BELAJAR MANDIRI

LO 1
LO 2
LO 3
LO 4
LO 5
LO 6

PRINSIP DASAR TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian deficit cairan, kehilangan cairan normal
dan kehilangan cairan lewat luka operasi termasuk kehilangan darah.

Kebutuhan Pemeliharaan Normal

Pada waktu intake oral tidak ada, deficit cairan dan elektrolit dapat terjadi dengan cepat
karena adanya pembentukan urin yang terus berlangsung,sekresi gastrointestinal,
keringat dan insensible losses dari kulit dan paru. Kebutuhan pemeliharaan normal
dapat diestimasi dari tabel berikut:
Tabel​ ​Estimasi Kebutuhan Cairan Pemeliharaan

​Berat​ ​Badan​ ​Kebutuhan

10 kg pertama 4 ml/kg/jam

10-20 kg kedua 2 ml/kg/jam

Masing-masing kg > 20 kg 1 ml/kg/jam

Contoh:​ berapa kebutuhan cairan pemeliharaan untuk anak 25 kg? Jawab:

40+20+5=65 ml/jam

Preexisting Deficit

Pasien yang akan dioperasi setelah semalam puasa tanpa intake cairan akan
menyebabkan defisit cairan sebanding dengan lamanya puasa. Defisit ini dapat
diperkirakan dengan mengalikan normal maintenance dengan lamanya puasa. Untuk
70 kg, puasa 8 jam, perhitingannya (40 + 20 + 50) ml / jam x 8 jam atau 880 ml. Pada
kenyataannya, defisit ini dapat kurang sebagai hasil dari konservasi ginjal. Kehilangan
cairan abnormal sering dihubungkan dengan defisit preoperatif. Sering terdapat
hubungan antara perdarahan preoperatif, muntah,

diuresis dan diare.

Penggantian Cairan Intraoperatif

Terapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan penggantian

deficit cairan preoperative seperti halnya kehilangan cairan intraoperative ( darah,
redistribusi dari cairan, dan penguapan). Pemilihan jenis cairan intravena tergantung
dari prosedur pembedahan dan perkiraan kehilangan darah. Pada kasus kehilangan
darah minimal dan adanya pergeseran cairan, maka maintenance solution dapat
digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer Lactate biasa digunakan untuk
pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan
kristaloid atau koloid untuk memelihara volume cairan intravascular (normovolemia)
sampai bahaya anemia berberat lebih (dibanding) resiko transfusi.

Tabel​. ​Perkiraan Volume Darah Rata-Rata (Average Blood Volumes)

Umur ​ ​Volume Darah

NEONATES

PREMATURE 95 ML/KG

FULL-TERM 85 ML/KG

INFANTS ​ 80 ML/KG

ADULTS

MEN 75ML/KG

WOMAN 65 ML/KG

Pada keadaan ini kehilangan darah dapat diganti dengan Packed red blood cell.
 Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan
perkiraan volume darah. Pasien dengan hematocrit normal biasanya ditransfusi hanya
setelah kehilangan darah >10-20% dari volume darah mereka. Sebenarnya tergantung
daripada kondisi pasien, dan prosedur dari pembedahan .

Perlu diketahui jumlah darah yang hilang untuk penurunan hematocrit sampai
30%, dapat dihitung sebagai berikut:
·​ Estimasi volume darah
​

·​ Estimasi volume sel darah merah (RBCV) hematocrit preoperative (RBCV preop).
​

·​ Estimasi RBCV pada hematocrit 30% ( RBCV30%), untuk menjaga volume darah
​

normal.
·​ Memperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika hematocrit 30% adalah
​

RBCV lost = RBCV preop - RBCV 30%.

·​ Perkiraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost X 3
​

Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai berikut:

1.​ S
​ atu unit sel darah merah sel akan meningkatkan hemoglobin 1 g/dL dan

hematocrit 2-3% (pada orang dewasa); dan

2.​ 1
​ 0mL/kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 3g/dL dan

hematocrit 10%.

Sumber : Morgan, G. Edward. 2005. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Mc Graw-Hill

Companies, Inc. United State. (LO DEA)

LO 7