PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS OINLASI
Jl. M.E.Lena, Desa Oinlasi,Kode Pos 85573
Kecamatan Amanatun Selatan
Email: puskesmasoinlasi@gmail.com

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. ST
Umur : 36 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Rekam Medis : 13xxxx10
Alamat : Desa Netutnana
Agama : protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : Fraktur Terbuka Digiti III Pedis Dextra

2. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien Mengatan Nyeri Pada kaki kanan akibat jatuh motor,luka terbuka 5cm
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Tanda Vital

Keadaan Umum : sedang TD : 130/90 mmHg

Kesadaran : Compos Mentis N: 98 x/Menit
RR 18 X/Menit Suhu : 36,7
Fraktur terbukan pada kaki kanan Skala Nyeri : 10

b. Pemeriksaan Kepala :
Hidung
Inspeksi :Mengunakan Pernapasan Cuping Hidung
Palpasi : Normal
Mata
Inpeksi : Normal
 c. Pemeriksaan Dada
Inpeksi : Normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Normal
Auskultasi :
Bunyi jantung Normal
Paru Paru Normal
d. Pemeriksaan Abdoment: Normal
Inpeksi : Normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal
e. Ekstermitas
Inpeksi : Tidak Simetris, fraktur digiti III, Luka terbuka 5 cm
Palpasi : ada nyeri tekan pada kaki kanan
B. Analisa Data

1 Ds : Pasien Mengatakan Etiomologi Nyeri Akut

Nyeri
Fraktur
DO : Skala Nyeri 10

Td: 130/90 mmHg

N: 98x/m

S : 36,7

2 Ds : Pasien Mengatakan Etiomologi Hambatan Mobilitas Fisik

Tidak Bisa melakukan
Aktifitas Fraktur

DO : Skala Nyeri 10

Td: 130/90 mmHg

N: 98x/m

S : 36,7

Prioritas Masalah

1. Nyeri Akut

2. Hambatan Mobilitas Fisik

C. Intervensi Keperawatan

Hari/Tgl Dignosa Intervensi Keperawatan

Keperawata
n

4/07/202 Nyeri Akut Manejemen Nyeri

3
Observasi
R I d e n t i f i k a s i l o k a s i , k a r a k t e r i s t i k , d u r a s i , frekuen
si, Kualitas, itensitas nyeri
R identifikasi skala nyeri
R Observasi tanda tanda vital
Mandiri
R Berikan posisi yang nyaman
R Ajarkan teknik non farmakologi
( relaxaxi dan distraxi )
£ kontrol lingkungan yang meperberat rasa nye ri
Edukasi
R Jelaskan periode,penyebab dan pemicu nyeri
R Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
£ Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
D. Implementasi

N Hari/Tgl Tindakan Keperawatan TTD

o

1 4/07/2023 1. Observasi TTV

Skala Nyeri 10

Td: 130/90 mmHg

N: 98x/m

S : 36,7

2. Mengajarkan Teknik Relaxasi

3. Kolaborasi Dengan dokter

Heakting dan rawat luka

Melayani Amoxilin 500 mg

Melayani paracetamol 500 mg

E. Evaluasi

No Hari/Tgl Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

1 4/07/202 S : Pasien Mengatakan Nyeri Berkurang

3 O : Skala Nyeri 8

Td: 130/90 mmHg

N: 98x/m

S : 36,7

A : Masalah Belum teratasi

P : Intervensi dihentikan

Pasien dirujuk ke RSUD Soe