Form Rekam Medis Hemodialisa

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl. Letjend Harun Sohar No. 28 Telp/Fax. (0731)-321785/323080
Hari, Tanggal/Jam : / No. Mesin

REKAM Nama Pasien : (L/P) Hemodialisis ke -
MEDIS Tanggal Lahir : Tipe Dialiser ke-
HEMODIALISIS No. RM : Riw. Alergi Obat
Dx. Medis : e.c Cara Bayar
PENGKAJIAN TERPADU
1. KELUHAN UTAMA :
Sesak napas
Mual, Muntah
Gatal
Lain-lain : ........................
Nyeri
Tidak
Ya Lokasi : ...............................Durasi : .......................................................
2. PEMERIKSAAN FISIK
▪ Keadaan Umum Baik Sedang Buruk Lain-lain .................
▪ Tekanan Darah mmHg MAP
▪ Nadi Reguler Ireguler Frek............................... (x/mnt)
▪ Respirasi Edema Paru/Ronchi Kusmaul Dispnea Normal
▪ Konjungtiva Tidak anemia Anemis Lain-lain ...........................................................
▪ Ekstrimitas Tidak edema/tidak dehidrasi Dehidrasi Oedema Edema anarsaka
▪ Berat Badan Pre HD : ................... Kg BB Kering :...................kg BB HD y.l : ........... kg
▪ Akses Vaskular AV-fistula HD kateter : subclavia jugular
▪ Resiko Jatuh : berikan = Ö (CHECKLIST) pada kotak skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak
Ya
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak
Ya
3 Alat bantu jalan Bed rest
Penopang, tongkat
Furnitur
4 Memakai terapi heaparin lock/ iv Tidak
Ya
5 Cara berjalan/ berpindah Normal/bedrest/imobilisasi
Lemah
Terganggu
6 Status mental Orientasi sesuai kemampuan
Lupa keterbatasan
Kesimpulan : 0-24 (tidak beresiko) 25-50 (resiko rendah) > 51 (resiko tinggi)
3 Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgen, lain-lain) : ...........................................................................................................................

4 GIZI )dikaji tiap 3-6 bulan sekali atau diulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi)
- Tanggal ............................................................... MIS, Score total : ................... SGA, Score total : .
- Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6), Malnutrisi (>6)
5 Riwayat Psikososial : (Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun)
- Adakah keyakinan/ tradisi/ budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan
- Kendala komunikasi Tidak Ada Ada, jelaskan ............................................................
- Yang merawat dirumah Tidak Ada Ada, jelaskan ............................................................
- Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan
DIAGNOSIS MEDIS : ...................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : .............................................................................................................................................................
DIAGNOSIS GIZI/PSIKOLOGI : ............................................................................................................................................................
INTERVENSI (rekapitulasi pre-intra dan post-HD) :

Monitor berat badan, intake out put Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30° d
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat elevasi khaki
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan PENKES : diit, AV-Shunt,
Observasi pasien (monitor vital sign) dan mesin Monitor Tanda dan gejala infeksi (lokal dan sist
Bila pasien mulai hipotensi, (mual, muntah, keringat Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
dingin, pusing), kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO) Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Hentikan HD sesuai indikasi Lakukan teknik distraksi, relaksasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuh
kan intervensi Kolaborasi
Program HD Transfusi darah Kolaborasi diit Pemberian Ca Gluconas
Pemberian preparat besi Pemberian Erytropoetin Obat-obat emergensi
T
785/323080
:
:
: /
: Tidak Ya............
: A / G / U / K / Pekerjaan
Ringan 0 - 3
Sedang 4 - 6
Berat 7 - 10
Akut Kronik
...........................
............
Frek ....... (x/mnt)

.........................................
anarsaka Pucat & dingin
y.l : ........... kg Post HD : .......kg
femolar Lainnya : ............
Skor
0
25
0
15
0
ongkat 15
30
0
20
rest/imobilisasi 0
15
30
suai kemampuan 0
atasan 15
Skor total = 125
.......................................................
SGA, Score total : ..........................................
Tidak Ya
..............................................................................
..............................................................................
Marah Mudah tersinggung
.............................................................................
.......................................................................
......................................................................
an elevasi kepala 30° dan
ala infeksi (lokal dan sistemik)

ai dengan prosedur
la hipoglikemi
, relaksasi
Pemberian Antipiretik Analgetik

Pemberian Antibiotik
Resep HD : Inisiasi Akut Rutin Pre-Op SLED ................
TD : .......... Jam QB : ............ mi/mnt QD : ............. ml/mnt UF Goal : .........
Prog. Profiling : Na : ............................ UF : .............................. Bicarbonat : ...................
Heparinisasi Catatan lain :

Dosis sirkulasi................iu
Dosis Awal : ................ iu
Dosis Maintenance :
Continue iu/jam
Intermitten iu/jam
LMWH : .......................
Tanpa Heparin, Penyebab : .....................

Program bilas NaCl 0,9% 100 cc/jam/1/2 jam
TINDAKAN TERPADU
Out-
Intake (cc)
Observasi
QB UF Tek. Drh Nadi Suhu Resp Put (cc)

Jam (ml/mnt) Rate (mmhg) (x/mnt) (°C) (x/mnt) Nacl Dextrose Makan Lain- UF
(ml) 0.9% 40% /minum Lain- volume
PRE-HD
INTRA-HD
POST-HD
Jumlah : Jumlah :
Total UF : ................................... Ml
Penyulit selama HD :
Masalah akses Perdarahan First use syndrome Sakit Kepala Mual & muntah Kram Otot
Nyeri Dada Aritmia Gatal-gatal Demam Menggigil/dingin
EVALUASI :
▪ Discharge Planing (gunakan form edukasi jika diperlukan) :
Akses Vaskuler oleh : ...................
Evaluasi Terpadu
Obat Catatan Medis
........... Dialisat : Asetat Bicarbonat
ml Condactivity ................
Temperatur .................
TTD dan
Nama Dokter :
..........................................
TERPADU
Paraf &
Kt/V Keterangan Lain Nama
Jelas
Balance :
...... Ml
Kram Otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi

Lain-lain .........
Nama & Ttd Perawat Yang bertugas
.....................................................
dis TTD & Nama Dokter
0 2 4 6 8 10
Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak
mengganggu aktivitas menggangu tertahankan

Form Rekam Medis Hemodialisa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Rekam Medis Hemodialisa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Jl. Letjend Harun Sohar No. 28 Telp/Fax. (0731)-321785/323080

Hari, Tanggal/Jam : / No. Mesin

3 Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgen, lain-lain) : ...........................................................................................................................

INTERVENSI (rekapitulasi pre-intra dan post-HD) :

Frek ....... (x/mnt)

SGA, Score total : ..........................................

an elevasi kepala 30° dan

ala infeksi (lokal dan sistemik)

Pemberian Antipiretik Analgetik

Heparinisasi Catatan lain :

Dosis Awal : ................ iu

Tanpa Heparin, Penyebab : .....................

QB UF Tek. Drh Nadi Suhu Resp Put (cc)

(ml) 0.9% 40% /minum Lain- volume

▪ Discharge Planing (gunakan form edukasi jika diperlukan) :

Akses Vaskuler oleh : ...................

Kram Otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi

Nama & Ttd Perawat Yang bertugas

Anda mungkin juga menyukai

Form Rekam Medis Hemodialisa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Rekam Medis Hemodialisa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Jl. Letjend Harun Sohar No. 28 Telp/Fax. (0731)-321785/323080

Hari, Tanggal/Jam : / No. Mesin

3 Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgen, lain-lain) : ...........................................................................................................................

INTERVENSI (rekapitulasi pre-intra dan post-HD) :

 Frek ....... (x/mnt)

SGA, Score total : ..........................................

an elevasi kepala 30° dan

ala infeksi (lokal dan sistemik)

Pemberian Antipiretik  Analgetik

Heparinisasi Catatan lain :

 Dosis Awal : ................ iu

 Tanpa Heparin, Penyebab : .....................

QB UF Tek. Drh Nadi Suhu Resp Put (cc)

(ml) 0.9% 40% /minum Lain- volume

▪ Discharge Planing (gunakan form edukasi jika diperlukan) :

Akses Vaskuler oleh : ...................

Kram Otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi

Nama & Ttd Perawat Yang bertugas

Anda mungkin juga menyukai

Frek ....... (x/mnt)

Pemberian Antipiretik Analgetik

Dosis Awal : ................ iu

Tanpa Heparin, Penyebab : .....................