LOGO PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS PUSKESMAS ........................... NO INDEKS :

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA LENGKAP : ………………………………………… KEPESERTAAN
NAMA KK : ………………………………………… BPJS PBI NO KARTU BPJS
JENIS KELAMIN/TGL.LAHIR : ………………………………………… BPJS NON PBI
AGAMA : ………………………………………… UMUM
PEKERJAAN : ………………………………………… LAINNYA RIWAYAT ALERGI
ALAMAT : …………………………………………
NO. TELP / HP : …………………………………………

TANGGAL :
SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
Auto anamnese / Allo anamnese Vital Sign : Pemeriksaan Fisik :
KU : Sens :
KT : TD :
HR :
RR :
Suhu : Asuhan Keperawatan :
TB :
BB :
Asuhan Gizi :
RPT :
RPK : ASSESMENT :
RPO : (Diagnosa ICD X)
PLANNING :
Rencana Therapy : MESO : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas dan Bio Psiko Sosial :

Rencana Rujukan :

TANGGAL :
SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
Auto anamnese / Allo anamnese Vital Sign : Pemeriksaan Fisik :
KU : Sens :
KT : TD :
HR :
RR :
Suhu : Asuhan Keperawatan :
TB :
BB :
Asuhan Gizi :
RPT :
RPK : ASSESMENT :
RPO : (Diagnosa ICD X)
PLANNING :
Rencana Therapy : MESO : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas dan Bio Psiko Sosial :

Rencana Rujukan :