NOMOR INDEX (RM)

KARTU RAWAT JALAN

PUSKESMAS MUARA NASAL

NAMA :..................................... KK :.....................................

UMUR :..................................... JENIS FASKES :BPJS PBI / BPJS NON PBI / ASKES/UMUM
JENIS KELAMIN :..................................... NO. KARTU FASKES :.....................................
AGAMA :..................................... NOMOR HP :.....................................
ALAMAT :..................................... NOMOR KTP :.....................................

Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pengobatan

Subjektif Objektif Assessment Planning

Tanggal
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Autonamnesis / Alloanamnesis : Sensorium: Therapy:
KU: TD:
KT : HR:
RR:
T :
TB:
BB:
Pemeriksaan fisik : ESO:

Rencana pemeriksaan penunjang :

RPT:
RPO:
Catatan keperawatan :
RPK: Rencana edukasi : pola makan/pola
aktivitas

Hasil pemeriksaan penunjang :

Rencana rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatakn dalam pemilihan tindak lanjut ( informed choice )
dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (infermed consent)
Autonamnesis / Alloanamnesis : Sensorium: Therapy:
KU: TD:
KT : HR:
RR:
T :
TB:
BB: ESO:
Pemeriksaan fisik :
Rencana pemeriksaan penunjang :

RPT: Rencana edukasi : pola makan/pola

RPO: aktivitas
Catatan keperawatan :
RPK:

Rencana rujukan :
Hasil pemeriksaan penunjang
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatakn dalam pemilihan tindak lanjut ( informed choice )
dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (infermed consent)
 Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pengobatan

Subjektif Objektif Assessment Planning

Tanggal
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Autonamnesis / Alloanamnesis : Sensorium: Therapy:
KU: TD:
KT : HR:
RR:
T :
TB:
BB:
Pemeriksaan fisik :

ESO:

RPT:
RPO: Rencana pemeriksaan penunjang :

RPK:

Rencana edukasi : pola makan/pola

Catatan keperawatan : aktivitas

Hasil pemeriksaan penunjang :

Rencana rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatakn dalam pemilihan tindak lanjut ( informed
choice ) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (infermed consent)
Autonamnesis / Alloanamnesis : Sensorium: Therapy:
KU: TD:
KT : HR:
RR:
T :
TB:
BB:
Pemeriksaan fisik :

ESO:

RPT:
RPO: Rencana pemeriksaan penunjang :

RPK:

Rencana edukasi : pola makan/pola

Catatan keperawatan : aktivitas

Hasil pemeriksaan penunjang

Rencana rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatakn dalam pemilihan tindak lanjut ( informed
choice ) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (infermed consent)