PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBANGAN
Desa Tambangan Tonga Kec .Tambangan Kode Pos 22994
Email : puskesmastambangan05@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO. RM :

NAMA : ......................................................... BPJS

NO. KARTU BPJS :
NAMA KK : .........................................................
UMUM
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan
LAINNY
TTL/UMUR : .........................................................
A
AGAMA : ........................................................ . RIWAYAT ALERGI
PEKERJAAN : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
TELP./HP : .........................................................
Tanda
Tgl/Jam SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
Tangan
Autoanemnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit : Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloananmesis: Sensorium : Therapy : ESO :
KU: TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik:

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT: Catatan Keperawatan :

RPO: Rencana Edukasi :
Pola Makan / Aktivitas

RPK:
Hasil Pemeriksaan
Penunjang:
Rencana Rujukan :
Autoanemnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloananmesis: Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU: TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik:

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT: Catatan Keperawatan :

RPO: Rencana Edukasi :
Pola Makan / Aktivitas

RPK:
Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Rencana Rujukan :