DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

UPTD PUSKESMAS PARIT DELI

Jl. Datu’ H. Ahim A. Gani Kel.Betara Kiri Kec. Kuala Betara. Telf/HP: 0853 1429 9124

NO REG : NO.BPJS :
Nama : Nama KK :
TTL/Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO

Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Catatan Keperawatan :
RPO :
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
RPK : Aktivitas

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent). 
Vital Sign Sensorium : Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Autonamnesis/ TD : Penyakit : Therapy : ESO :
Alloanamnesis : HR :
KU : RR :
KT : T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Catatan Keperawatan: Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPT : Aktivitas
RPO :

RPK :
Rencana Rujukan:

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed
consent).