Formulir NCP

Proses Asuhan Gizi Terstandar S1 Gizi UNSIKA

Nama mahasiswa : NPM :

DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA
Nama : Tanggal Pengkajian :
No. Register : Usia :
Ruang : JK :
Diagnosa Penyakit/Medis : Tgl MRS :
SKRINING GIZI LANJUT/ NUTRITIONAL SCREENING
Alat Skrining : Skor : Kesimpulan Interpretasi :
Berisiko malnutrisi /tidak

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB aktual / estimasi : Lila : Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :

TB aktual / estimasi : Tinggi Lutut :

IMT : Lainnya :
BB sebelum :
Perubahan BB :
2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya
Kesimpulan Interpretasi :

3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)

Kondisi fisik-klinis : Gangguan GIT (√) : Kesimpulan Interpretasi :
TD : ( ) Tidak ada i
S : ( ) Mual
N : ( ) Muntah
RR : ( ) Diare
Lainnya : ( ) Konstipasi
( ) Sulit Mengunyah/Menelan
( ) Lain-lain :
TD : Tekanan darah, S : Suhu, N : Nadi

4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi :

● Pola makan harian : % Pemenuhan Asupan makanan
● Alergi : (Recall ) : (Hasil perhitungan recall
dilampirkan)
● Pantangan : Asupan Kebutuha %
● Diet tertentu : n
E (kal)
 Formulir NCP
Proses Asuhan Gizi Terstandar S1 Gizi UNSIKA

● Nafsu makan : Kurang P (g)

● Suplemen / herbal : L (g)
KH (g)
● Riwayat Edukasi Gizi :
● Kebiasaan makan dahulu :

5. Riwayat Personal
Keluhan MRS : Data Obat / Pengobatan : -

Lainnya :

Sosial Ekonomi :

DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

 Formulir NCP
Proses Asuhan Gizi Terstandar S1 Gizi UNSIKA

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Masalah . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)

RENCANA INTERVENSI
 Formulir NCP
Proses Asuhan Gizi Terstandar S1 Gizi UNSIKA

INTERVENSI GIZI / NUTRITION INTERVENTION

Diagnosis Tujuan Intervensi Deksripsi Intervensi-ND/NE/NC/RC-
Gizi ke- (intervensi Diet : Tujuan, Jenis, Prinsip Diet, Makanan, dsb
Intervensi Edukasi/Konseling : topik, sasaran, media, durasi
Intervensi Kolaborasi : bentuk kolaborasi)
1
2

Pemesanan Diet Perubahan Diet (opt.)

Jenis :
Bentuk :
Ekstra : -
 Formulir NCP
Proses Asuhan Gizi Terstandar S1 Gizi UNSIKA

RENCANA MONITORING & EVALUASI

Indikator Parameter & Waktu Pelaksanaan Target
(A/B/C/D/E) Metode / Alat Ukur
1. Antropometri

2. Biokimia
3. Fisik-klinis
4. Pengetahuan

MONITORING & EVALUATION

Tgl : Tgl : Tgl :

Antropometri :

Biokimia :

Fisik-Klinis :

Asupan Makan :

Lain – Lain :

Materi Konseling Gizi (lampiran leaflet) TTD Tenaga Gizi,

 Formulir NCP
Proses Asuhan Gizi Terstandar S1 Gizi UNSIKA

Lampiran

Malnutrition Screening Tool (MST)

No Parameter Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan

terakhir?

a. Tidak ada penurunan BB 0

b. Tidak yakin/tidak tau/terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut?

*1-5 kg

*6-10 kg

*11-15 kg

**>15 kg

2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Tidak
 Formulir NCP
Proses Asuhan Gizi Terstandar S1 Gizi UNSIKA

b. Ya 1

SKOR 1

Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak

 Formulir NCP
Proses Asuhan Gizi Terstandar S1 Gizi UNSIKA

LAMPIRAN