DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

KLINIK PRATAMA POSKES 05.10.09 BOJONEGORO

KODE BULAN TAHUN

NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
TTL :...…………………..……....................
JK :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :
TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

ESO :
KU :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
RPO : Aktivitas

RPK :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :
TD :
HR :
RR :
T :
TB : ESO :
BB :
Pemeriksaan Fisik

KU :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPT : Aktivitas

Catatan Keperawatan
RPO :
Rencana Rujukan :
RPK :
 Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :
TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

ESO :

KU :

Catatan Keperawatan

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
RPT :

RPO : Rencana Rujukan :

RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :
TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

KU : ESO :

Catatan Keperawatan

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).