Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SURAT Tidak Bisa Vaksin 2

    Diunggah oleh

    Agustin Dwi Arfiasari
    12 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan2 halaman

    SURAT Tidak Bisa Vaksin 2

    Diunggah oleh

    Agustin Dwi Arfiasari

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT KETERANGAN

    Dengan ini kami menerangkan bahwa warga di Wilayah kami dengan identitas sebagai SURAT KETERANGAN
    berikut: Dengan ini kami menerangkan bahwa warga di Wilayah kami dengan identitas sebagai
    NAMA : ________________________________________________________ berikut:
    TANGGAL LAHIR :________________________________________________________ NAMA : ________________________________________________________
    NIK : ________________________________________________________ TANGGAL LAHIR : ________________________________________________________
    ALAMAT KTP : ________________________________________________________ NIK : ________________________________________________________
    ALAMAT DOMISILI : ________________________________________________________ ALAMAT KTP : ________________________________________________________
    Pada saat ini tidak dapat melaksanakan vaksinasi karena: ALAMAT DOMISILI : ________________________________________________________
    o Penyintas Covid-19 Pada saat ini tidak dapat melaksanakan vaksinasi karena:
    o Sakit Komorbid yang harus ditunda o Penyintas Covid-19
    o Hamil o Sakit Komorbid yang harus ditunda
    Suratketerangan ini berlaku sampai dengan tanggal tsb: o Hamil
    o Penyintas Covid-19, surat berlaku sampai dengan tanggal ……………..…..……………… Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal tsb:
    o Sakit Komorbid yang harus ditunda (2 minggu) tanggal: ……………………………..…….. o Penyintas Covid-19, surat berlaku sampai dengan tanggal ……………..…..………………
    o Hamil sampai dengan setelah melahirkan, tanggal: …………………………………………… o Sakit Komorbid yang harus ditunda (2 minggu) tanggal: ……………………………..……..
    Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan: ………………………………….. o Hamil sampai dengan setelah melahirkan, tanggal: ……………………………………………
    ……………… Dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan: …………………………………..
    ……………… Dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
    Madiun, ………………………………
    Kepala UPTD. Puskesmas Sukosari
    Kota Madiun, Madiun, ………………………………
    Kepala UPTD. Puskesmas Sukosari
    Kota Madiun,

    drg. ANTIK PRASETYANTI UTAMI


    Pembina Tk.I
    NIP. 19760514 200212 2 004 drg. ANTIK PRASETYANTI UTAMI
    Pembina Tk.I
    NIP. 19760514 200212 2 004

    Anda mungkin juga menyukai