JL.

Raya Solo – Sukoharjo KM 9 Sukoharjo

Telp. 0271-592192,593814 Fax 0271-590084
Website : www.rsnirmalasuri.com, email : rs.nirmalasuri@yahoo.com

Ikhlas – Ramah - Profesional

Lembar Laporan Kronologis

Nama : _________________________________ Diterima oleh : _________________________________

Alamat : _________________________________
_________________________________
Telp : _________________________________
Hubungan dg pasien : _________________________________
Tanggal : _________________________________
Tanggal : _________________________________
_________________________________
Lokasi : _________________________________

Uraian Keluhan :

Kronologi Kejadian

PENERIMA

(....................................................)
 JL. Raya Solo – Sukoharjo KM 9 Sukoharjo
Telp. 0271-592192,593814 Fax 0271-590084
Website : www.rsnirmalasuri.com, email : rs.nirmalasuri@yahoo.com

Ikhlas – Ramah - Profesional

LEMBAR HASIL PENYELESAIAN KOMPLAIN

Telah dicapai penyelesaian keluhan / masalah tersebut dengan uraian sebagai berikut :

Respon customer complain setelah penyelesaian :

Setuju dengan hasil penyelesaian
Puas
Belum terselesaikan

Pasien atau Keluarga Pasien Yang Memberikan Penyelesaian

(.......................................................) (.......................................................)