Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pelayanan Kerohanian BARU

    Diunggah oleh

    asri arfianti
    37 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk meminta layanan rohani di rumah sakit umum daerah Tanjung Priok untuk pasien. Formulir ini harus diisi oleh keluarga pasien yang menyatakan persetujuan atau penolakan layanan rohani sesuai agama pasien dan ditandatangani. Setelah layanan, rohaniawan akan menandatangani bukti pelaksanaan layanan rohani untuk pasien tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Form

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk meminta layanan rohani di rumah sakit umum daerah Tanjung Priok untuk pasien. Formulir ini harus diisi oleh keluarga pasien yang menyatakan persetujuan atau penolakan layanan rohani sesuai agama pasien dan ditandatangani. Setelah layanan, rohaniawan akan menandatangani bukti pelaksanaan layanan rohani untuk pasien tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    37 tayangan1 halaman

    Form Pelayanan Kerohanian BARU

    Diunggah oleh

    asri arfianti
    Formulir ini digunakan untuk meminta layanan rohani di rumah sakit umum daerah Tanjung Priok untuk pasien. Formulir ini harus diisi oleh keluarga pasien yang menyatakan persetujuan atau penolakan layanan rohani sesuai agama pasien dan ditandatangani. Setelah layanan, rohaniawan akan menandatangani bukti pelaksanaan layanan rohani untuk pasien tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK

    Jln. Bugis No.3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara
    Telp. 021 – 43908923/021 – 43930348

    FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN


    Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ............................
    Hubungan Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga* dari :
    Nama Pasien :
    Umur :
    Jenis Kelamin : P / L*
    Agama :
    No. RM :
    Ruangan :
    Tgl Bimbingan : ......................................... Jam : ........................
    Asal Rohaniawan : Internal (dari RS) / Eksternal (pilihan keluarga)*
    Dengan ini saya menyatakan Setuju/Tidak setuju* untuk diberikan pelayanan
    kerohanian sesuai dengan agama/ kepercayaan yang pasien anut.

    ...................../..............................
    Yang Menyatakan, Mengetahui,

    (----------------------------------) (----------------------------------)
    Nama Jelas Perawat / Bidan
    *lingkari yg sesuai

    BUKTI PELAYANAN KEROHANIAN


    Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ............................
    Rohaniawan agama Islam / Kristen Katolik / Kristen Protestan/ Hindu/ Budha/
    Konghucu*
    Dengan ini menyatakan telah memberikan pelayanan kerohanian kepada:
    Nama Pasien :
    Umur :
    Jenis Kelamin : P / L*
    Agama :
    No. RM :
    Ruangan :
    Pada
    Hari/Tgl Bimbingan :................./.................................. Jam : ..........................

    ......................../..............................
    Rohaniawan, Mengetahui,

    (----------------------------------) (----------------------------------)
    Nama Jelas Perawat / Bidan
    *lingkari yg sesuai

    Anda mungkin juga menyukai