RM.

00/00/00/0000

RS METTA MEDIKA SIBOLGA

Jl. Sutoyo Siswomiharjo No. 34 | (0631) 25007, 25008; (0631) 25006
Jl. Diponegoro No. 6 8 | (0631) 24001, 24002; (0631) 3270144
Email : mettamedika@gmail.com

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .........................................................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ............................................ / Laki-laki Perempuan
Alamat : .........................................................................................................

Selaku Pasien/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Suami/ Istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk
dilakukan tindakan kedokteran berupa pemberian tranfusi darah/ produk darah ..............................
Terhadap pasien Rumah Sakit Metta Medika
Nama : .........................................................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ............................................ / Laki-laki Perempuan
Alamat : .........................................................................................................

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko
dan komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

Sibolga, ...........................Pukul............wib

Saksi

Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(.........................................) (..........................................) (........................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
 RM.00/00/00/0000

RS METTA MEDIKA SIBOLGA

Jl. Sutoyo Siswomiharjo No. 34 | (0631) 25007, 25008; (0631) 25006
Jl. Diponegoro No. 6 8 | (0631) 24001, 24002; (0631) 3270144
Email : mettamedika@gmail.com

PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .........................................................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ............................................ / Laki-laki Perempuan
Alamat : .........................................................................................................

Selaku Pasien/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Suami/ Istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk
dilakukan tindakan kedokteran berupa pemberian tranfusi darah/ produk darah ..............................
Dengan alasan ...................................................................................................................................
Terhadap pasien Rumah Sakit Metta Medika
Nama : .........................................................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ............................................ / Laki-laki Perempuan
Alamat : .........................................................................................................

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi
dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya
bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Sibolga, ...........................Pukul............wib

Saksi

Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(.........................................) (..........................................) (........................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap