Mempersiapkan

Tim Akreditasi
 Keanggotaan Tim
Inti Akreditasi

BEST FOR You 2

O R G A N I C S C O M P A N Y
 Rekomendasi Keanggotaan
(Pengelompokkan sesuai kelompok Bab Keperawatan – Medis – Manajemen)
» SKP » ARK » PMKP
• Perawat & Bidan • Perawat IGD, Case Manager • Dokter, Perawat Senior
» AP
» HPK » PKPO
• Dokter, Perawat, Analis, Radiografer
• Perawat & Pendaftaran/Customer • Apoteker
Service » PAP
• Dokter, Perawat ICU, Ahli Gizi » TKRS
» MKE • Sekretariat RS
» PAB
• Humas PKRS & Perawat
• Perawat Bedah, Perawat Anestesi » KKS
Ranap/Bidan
» PONEK • SDI/SDM/HRD
» PPI • Bidan
• Dokter & Perawat (IPCN) » MFK
» HIV • IPSRS
» MIRM • Perawat Ralan
• Perekam Medis, Staf IT » TB
• Perawat Ralan
» PPRA
• Dokter, Apoteker
» GERIATRI
BEST FOR You 3
• PerawatO RRalan
G A N I C S C O M P A N Y
Kewajiban Tim Inti Akreditasi

Kewajiban Menyusun regulasi

dalam Mensosialisasikan
persiapan
Mendampingi implementasi

Mengevaluasi impelemtasi dan merencanakan peningkatan

Merumuskan tools dan alat edukasi (poster dsb)

Menjadi motor perubahan

BEST FOR You 4

O R G A N I C S C O M P A N Y
Kewajiban Tim Inti Akreditasi

Kewajiban Menghadapi surveior ketika telusur

ketika dokumen
survei
Menyiapkan dokumen yang akan
ditelusur (R dan D)
Mendampingi telusur lapangan

BEST FOR You 5

O R G A N I C S C O M P A N Y
Dalam mendukung implementasi, Pokja dapat
berkreasi membuat apapun yang tujuannya
memudahkan dan mensuskseskan
BEST FOR You
implementasi
O R G A N I C S C O M P A N Y
6
BEST FOR You 7
O R G A N I C S C O M P A N Y
 Proses Menuju Implementasi

Berkonsolidasi antar Menyusun regulasi Pokja mempelajari Sosialisasikan kepada Awasi dan
pokja secara kolaboratif regulasi dengan baik elemen RS yg sesuai kawal
implementasi

Perlu Kolaborator
BEST FOR You 8
O R G A N I C S C O M P A N Y
Implementasi
3 Sub Implementasi

BEST FOR You 9

O R G A N I C S C O M P A N Y
 Jenis Implementasi
Semuanya dibuktikan lewat (Dokumen bukti, Observasi, Wawancara, Simulasi, Konfirmasi)

» Sifatnya » Sifatnya » Sifatnya Fasilitas

pelayanan/kegiatan Administratif/Tulis • Membuat fasilitas cuci
sehari-hari Menulis tangan
• Melakukan identifikasi • Pengukuran mutu • Pengadaan tempat
pasien • Surveilans HAIs & sampah
• Komunikasi SBAR dan Pelaporannya • Membuat TPS B3
TBK • Rapat • Meningkatkan keamanan
• Cuci tangan • Investigasi IKP fasilitas
• Membuang sampah pada • Review RM • Menyediakan peralatan
tempatnya • Inspeksi Fasilitas pertolongan hidup dasar
• Merespon pasien tidak • Menyusun program kerja • dsb
sadar
• dll
• Pengawasan pasien
dengan EWS
• Pengawasan oleh security BEST FOR You 10
O R G A N I C S C O M P A N Y
 Implementasi Hitung Mundur 3 Bulan
Harus sudah jalan 3 bulan

» Pengukuran Mutu
• Analisis
• Laporan
• Validasi
• Sismadak
• Benchmarking
» Pelaporan IKP
• Investigasi
» Rekam Medis
» Surveilans PPI
» Laporan-laporan

BEST FOR You 11

O R G A N I C S C O M P A N Y
Pelatihan Wajib
TABEL PELATIHAN
WAJIB.xlsx

BEST FOR You 12

O R G A N I C S C O M P A N Y
 Daftar Pelatihan Wajib
BHD dan Kode Biru Komunikasi Efektif (Eksternal)
APAR dan Kode Merah Prosedur Baru Pemeriksaan Laboratorium
Hak dan Kewajiban Prosedur Baru Pemeriksaan Radiologi
PPI Dasar (HH, APD, Limbah, Kewaspadaan, sesuai porsi dll) Hemodialisis (Eksternal)
Komunikasi Efektif Pelayanan Darah
Bencana dan Evakuasi HIV
TB DOTS
K3 Umum (IHT)
Geriatri
Handling Komplain
PPRA
Pelatihan PMKP/Workshop PMKP (ekst)
PONEK
Pelatihan PMKP/Workshop PMKP (IHT)
EWS
Pelatihan Penggunaan Alat Medis (Sesuai Kebutuhan,
Manajemen Nyeri
misalnya, ada alat baru)
Penulisan Resep
Pencampuran Obat dan Teknik Aseptik Penyiapan Obat
Sistem Utilitas
Second Opinion
Triase
IPCN Komite Keperawatan
IPCD Phlebotomy
SIM RS Eksternal Case Manager (eks)
SIM RS Internal (sesuai porsi) BEST FOR You 13
O R G A N I C S K3 RS (Ekst)
C O M P A N Y
 Regulasi
Jangan menjawab satu EP dengan satu regulasi

SNARS memiliki banyak EP di

berbagai BAB yang berkaitan
» Sehingga dalam menyusun regulasi harus ada proses
kolaborasi antar Pokja
» Contoh
• MFK – PPI tentang limbah
• SKP – MKE tentang komunikasi efektif
• TKRS – PMKP tentang tata kelola mutu dan budaya
keselamatan
• HPK – PAP tentang nyeri, dan pasien terminal
• HPK – MKE tentang edukasi pasien
• HPK – MFK tentang keamanan
• ARK – PAP tentang DPJP
• KKS – PMKP tentang OPPE
• PMKP – MIRM tentang manajemen data dan sumber
literatur
BEST FOR You 14
• dsb O R G A N I C S C O M P A N Y
 Dokumen non Pokja
Beberapa dokumen, harus disusun oleh unit (pimpinan
unit) maupun pejabat lain
Rata-rata menjawab EP di TKRS
Sebagai contoh:
» Program kerja
» Pedoman Pelayanan/Pedoman Kerja
• Dibuat oleh unit/komite
» Pedoman Pengorganisasian
• Dibuat oleh unit/komite
» Laporan bulanan unit
• Dibuat oleh unit/komite
» Laporan direktur kepada pemilik/rep pemilik
• Disusun oleh direktur

BEST FOR You 15

O R G A N I C S C O M P A N Y
Telaah Rekam
Medis

BEST FOR You 16

O R G A N I C S C O M P A N Y
 AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Daftar Form yg Ditelaah
HPK6.3 Persetujuan Umum Kebutuhan keperawatan pasien
STD DOKUMEN YANG DIMINTA AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif dari 30 hari
Persetujuan Anestesi dan sedasi Asesmen keperawatan selama 24 jam
Persetujuan transfusi darah dan produk darah AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
tinggi AP.1.6 Asesmen gizi dan status fungsional

PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative AP.1.7 Asesmen nyeri saat masuk
AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata,
PP.2.1 Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan dll)
PPK.2 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga AP.1.11 Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari rumah
PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam) sakit
Monitoring selama sedasi AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)
Kriteria sadar kembali
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
BEST FOR You 17
O R G A N I C S C O M P A N Y
MPO.4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis
 Daftar Form yg Ditelaah
PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan, bahasa
c. Kendala emosional APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
d. Kendala fisik dan kognitif
Nama orang yang menyetujui menerima
e. Kesediaan pasien menerima informasi b. Alasan pasien dirujuk
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
APK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
pasien
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila
ada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
BEST FOR You 18
O R G A N I C S C O M P A N Y
Menggiatkan
Implementasi
Lapangan

BEST FOR You 19

O R G A N I C S C O M P A N Y
 Langkah yg Bisa Dipakai
Supervisi, Telusur dan Pendampingan
» Yang paling ideal, para pimpinan khususnya pimpinan
unit memahami apa yang harus diimplementasikan
» Pimpinan unit mendapatkan sosialisasi, mencatat apa
saja yang harus dilakukan
» Pimpinan unit secara rutin selalu mensupervisi unitnya
dalam rangka menjalankan implementasi
» Supervisi di seluruh RS dapat dibantu oleh Pokja-Pokja
» Pendampingan di unit-unit yang belum menguasai cara
implementasi, juga dapat dibantu oleh Pokja-Pokja
» Pimpinan RS harus ada yang mampu melaksanakan
telusur ke seluruh lapangan/area RS untuk
mengidentifikasi kekurangan

BEST FOR You 20

O R G A N I C S C O M P A N Y
 Langkah yg Bisa Dipakai
Skill Station
» Merupakan suatu kegiatan yang digunakan untuk
memastikan penguasaan pengetahuan dan
ketrampilan staf RS dalam standar akreditasi
» Seluruh pegawai RS diuji dalam 15 board pokja
» Masing-masing pokja mengajukan pertanyaan
yang wajib diketahui oleh masing-masing staf RS
» Praktik yang dipraktikkan: hand hygiene, BHD,
APAR
» Seluruh staf harus lulus di 15 board tersebut
» Ada sistem reward dan punishment sebagai
konsekuensi dari performa masing-masing staf

BEST FOR You 21

O R G A N I C S C O M P A N Y
Semoga Sukses

Terima Kasih
dr. Desatya Rossa Amygha, MM
+62878-3855-2089
satyaamygha@gmail.com