Lampiran 1

Cek List Visitasi Perizinan RS

DATA UMUM
1 Nama Rumah Sakit
2 Alamat Rumah Sakit
3 Pemilik Rumah Sakit
4 Alamat Rumah Sakit
5 Jenis Rumah Sakit
6

Kelas Rumah Sakit

Jenis Ijin yang Diajukan

Direktur Rumah Sakit

Luas Tanah

Rumah Sakit Umum Sumekar

Jl. Arya Wiraraja no. 99 Lingkar Timur
a.
b.
a.
b.
c.
a.
b.
a.
b.
a.
b.

Luas bangunan
Untuk bangunan Bertingkat :
- Jumlah tingkat
- Luas lantai dasar
12 Jumlah tempat tidur

RS Umum
RS Khusus
Kelas D
Kelas C
Kelas B
Ijin Baru
Ijin perpanjangan penyelenggaraan
Nama
: dr. Saleh
Pendidikan
:
Sertifikat hak milik/HGB
IMB : harus izin mendirikan utk
RS

10
11

KETENAGAAN
Jenis Tenaga

Jml

50TT

Rekrutme
n *)

FT **)

PT
***)

Keterangan

Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Gigi
Perawat/Bidan
Tenaga Kesehatan Lain
Non Medis
Lain-lain
Keterangan :
*) Rekrutmen ditulis dari : Rumah Sakit lain, Kemkes, Departemen lain, Pensiunan,
TNI/Kepolisian, BLUD dll
**) FT : Full Time
***) PT : Part Time

N
O
1

MANAJEMEN RUMAH SAKIT

KRITERIA
Apakah rumah sakit sudah mempunyai struktur
organisasi yang sekurang-kurangnya meliputi bidang
pelayanan medik, bidang pelayanan keperawatan,
pelayanan penunjang, rekam medis, komite medik
Bila sudah, mohon disebutkan nama penanggung jawab
bidang-bidang tersebut dan kualifikasinya
(pendidikannya) dan sebutkan jabatannya
(Direktur/Kepala bidang seksi/ketua, dll)
a. Bidang pelayanan medik
- Nama
- Pendidikan
- Sebutan Jabatannya
b. Bidang pelayanan keperawatan
- Nama

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)

2
3
4

- Pendidikan
- sebutan Jabatannya
c. Bidang pelayanan penunjang
- Nama
- Pendidikan
- Sebutan Jabatannya
d. Komite Medik
- Nama
- Pendidikan
- Sebutan Jabatannya
e. Bagian Rekam Medis
- Nama
- Pendidikan
- Sebutan Jabatannya
Apakah rumah sakit sudah mempunyai uraian tugas,
prosedur, manual, dan lain-lain?
Apakah rumah sakit sudah mempunyai hospital-by laws
sesuai PMK 755 tahun 2011?
Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem
keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan
bencana?
Yang dimaksud sistem K-3 disini adalah rumah sakit
mempunyai alat komunikasi, alat pemadam kebakaran,
bangunan yang memperhatikan aspek keamanan pasien
dan kebijakan prosedur tentang K-3
Bagaimana program kerja peningkatan mutu RS (Tim
Akreditasi, POA Akreditasi-waktu penilaian)
PELAYANAN MEDIK

N
o
1
a
b

c
d

e
f
N
o
2
a

KRITERIA
PELAYANAN RAWAT JALAN
Pelayanan 4 spesialis dasar (Bedah, Penyakit Dalam,
Obgyn, Anak)
Pemberi Pelayanan 4 Spesialis Dasar
- Dokter Spesialis
- Dokter Umum
- Perawat

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)
Ya, Bedah dan Obgyn

Ya
Ya
Ya

Pelayanan Gigi dan Mulut dan pemberi pelayanan

Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik spesialis
lainnya dan sub spesialis?
Bila ya, sebutkan jenis poli spesialis kualifikasi yang
memberikan pelayanan contoh Poli Paru, Poli THT, Poli
Kulit & Kelamin, Poli Mata, Poli Anak, Poli Penyakit
Dalam, Poli Bedah, Poli Kandungan, Poli Orthopedi
Sarana, Prasarana dan peralatan cek dengan Instrumen
self assesmen dan kondisi di lapangan
Data lain yang mendukung pelayanan
KRITERIA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Apakah rumah sakit mampu memberikan pelayanan
gawat darurat spesialistik bidang bedah, obstentric dan
ginekologi dan spesialis lain dan sub spesialis?
Bila tidak, mohon dapat dijelaskan pelayanan gawat
darurat yang mampu dilaksanakan oleh rumah sakit
Apakah rumah sakit mempunyai /telah menyiapkan
dokter jaga 24 jam?

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)
Tidak

Spesialis Bedah dan

Spesialis Obgyn
Ya

Total dokter jaga dan total dokter jaga yang terlatih

kegawatdaruratan
Apakah rumah sakit mempunyai /telah enyiapkan
perawat jaga 24 jam di unit gawat darurat?
Total perawat dan total yang terlatih kegawatdaruratan
KRITERIA

N
o
2
e

f
g
h
i

j
k
-

N
o
3
a

b
c

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Cek akses IGD, alur menuju rawat inap, kondisi ruangan
secara umum. (Apakah unit gawat darurat mempunyai
ruang sendiri dan terdiri dari ruang triase, tempat
tindakan, ruang/tempat observasi?)
Tata letak, jarak antar bed cukup untuk
melakukan tindakan code blue, jumlah org
minimal 3 orang. Ideal 5 org.
Apakah sudah ada kebijakan dan prosedur-prosedur
untuk tindakan penanganan gawat darurat?
Apakah ada sarana komunikasi (telepon dan
radiomedik)?
Apakah ada ambulans untuk rujukan pasien?
Apakah ada peralatan-peralatan yang dapat melakukan
tindakan-tindakan resusitasi kardio-pulmoner dan untuk
penyelamatan hidup? cek sesuai self assesment
Apakah tersedia obat-obatan untuk penanggulangan
gawat darurat pada emergency trolley?
PERALATAN DI IGD
DC Shock :
Resusitation set bayi dan dewasa :
Minor Sergery set dan hecting set :
Oksigen sentral/ mobile :
Kursi roda :
Gynekologi set :
Pulse oxymetri :
EKG :
Suction pump :
TT pasien :
Brancard :
Infuse pump :
Syringe pump :
Minor lamp/ lampu tindakan :
Nebulizer :
Kursi roda
Laryngoscope bayi dan dewasa :

KRITERIA
PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter
spesialistik?
Bila ya, sebutkan pelayanan spesialistik yang bisa
dilaksanakan oleh rumah sakit :
- Spesialis Bedah
- Spesialis Penyakit Dalam
- Spesialis Anak
Bila tidak, apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan
oleh dokter umum? Bila IYA apakah ada DPJP?
Apakah rumah sakit mempunyai ruang isolasi? Apakah

Ya

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

e
f
N
o
3
g

h
i

N
o
4

memiliki akses tersendiri?

Bila ya, berpakah jumlah perbandingan jumlah tempat
tidur dengan luas lantai ruang isolasi
.
Apakah fasilitas perawatan sudah sesuai dengan
standar fasilitas ruang perawatan?
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur
dengan luas lantai untuk ruang perawatan
.. (jarak antar
TT, ideal 2m, min 1m)
Apakah rumah sakit telah mempunyai perawat dengan
pendidikan sarjana keperawatan (S.Kp dengan Ners.)?
Apakah tersedia suction dan oksigen di setiap ruang
perawatan? Dan berfungsi dengan baik
KRITERIA

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

PELAYANAN RAWAT INAP

Apakah semua tempat tidur pasien dilengkapi pegangan
pada tepinya dengan jarak terali lebih kecil dari kepala
anak?
Apakah setiap ruangan sudah melaksanakan PPIRS
sesuai standar?
Apakah toilet dan tempat tidur pasien dilengkapi dengan
bel yang dihubungkan dengan nurse station dan pintu
dapat dibuka dari luar?
Apakah perawat dan bidan menggunakan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan dalam melakukan
pelayanan?
Apakah perawat dan bidan melakukan dokumentasi
keperawatan dan dokumentasi kebidanan?
KRITERIA

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

PERAWATAN INTENSIF
Dasar :
PMK 1778 tahun 2010 tentang ICU dan PMK 834 Tahun 2010 tentang HCU
Apakah perawatan intensif/perawatan kritis
dilaksanakan oleh dokter spesialis?
Bila ya, mohon sebutkan jenis spesialisasinya :
- Spesialis Penyakit Dalam
- Spesialis Bedah
- Spesialis Orthopedi
- Spesialis Anastesi
- Spesialis Anak
- Spesialis Obsgyn
Bila jawaban di atas tidak, apakah perawatan
intensif/perawatan kritis dilaksanakan oleh dokter
umum?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah dipunyai
oleh dokter umum dan perawat :
Apakah telah tersedia perawat yang terlatih dalam
bidang perawatan intensif/kritis?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti oleh
perawat :
- Pelatihan ICU & ICCU
- Pelatihan ECG
- Pelatihan BCLS
- Pelatihan Resusitasi Neonatus

e
f

N
o
5
a

Apakah sudah ada SOP untuk pelayanan intensif?

Bila ya, sebutkan SOP yang telah ada :
- SOP tentang tindakan di ruang ICU
Apakah rumah sakit telah mempunyai perawat dengan
pendidikan sarjana keperawatan (S.Kp)?
Apakah ada peralatan yang dapat memantau dan
memonitoring terus-menerus fungsi-fungsi vital pasien :
- Defibrilator
- Bed site monitor :
- Oxygen central / mobile :
- EEG / EKG :
- Obat emergency :
- Ventilator :
- Laryngoscope :
- Suction Pump :
- Infusion Pump :
- Syringe Pump :
- Bed Electric :
- Nebulizer :

KRITERIA

Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak ada
Tidak ada
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi
medik?
Pelayanan rehabilitasi apa saja yang diberikan :
sebutkan
- Sistem kardiovaskular
- Sistem pernapasan
- Sistem neuromuscular
- Rehabilitasi mental dan spiritual
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan
pelayanan .
Peralatan untuk fisioterapi, cek sesuai instrument self
assesment

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

N
KRITERIA
o
1 LABORATORIUM
a Apakah penanggung jawab pelayaan laboratorium
dokter spesialis Patologi Klinik?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya (full time atau
part time)
Status kepegawaian ..
b Bila jawaban di atas tidak, apakah penanggung jawab
pelayanan laboratorium dokter umum?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang sudah diikuti dan
status kepegawaiannya (fulltime atau part time)
- Jenis pelatihan ..
- Status kepegawaian
c Apakah laboratorium ruah sakit mampu melaksanakan
pemeriksaan Hematologi?
d Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan
pemeriksaan Hemostatis?

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

e
f
g
h
i
j
k
l
m

N
o
2
a

b
c
d

Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan

Urin dan cairan tubuh lainnya?
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan
tinja?
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan
kimia klinik?
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan
Imunologi?
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan
Mikrobiologi biakan?
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan
Uji Kepekaan Kuman?
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan
Parasitologi?
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan
Patologi Anatomi?
Apakah ada tenaga analis kesehatan?
Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaian dan
pendidikannya?
Jumlah : . Orang
Status kepegawaian :
Jenis pendidikan :
Apakah laboratorium rumah sakit juga sebagai Bank
Darah?
Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk darah dan
komponen darah yang akan ditransfusikan?
Apakah ada tenaga kesehatan khusus untuk melayani
Bank Darah?
Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaiannya
dan pendidikannya
Status kepegawaiannya :
Jenis pendidikan :
Daftar peralatan Laboratorium (cek instrumen self
assesment)

KRITERIA
PELAYANAN RADIOLOGI
Apakah penanggung jawab pelayanan radiologi adalah
dokter radiologi?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya : full time atau
part itme
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab
radiologi dan status kepegawaiannya :
- Dokter umum / radiographer
- Full time / part time
Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik
tanpa bahan kontras?
Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik
dengan bahan kontras?
Apakah dapat melakukan pemeriksaan invasive
(arteriografi, bronchografi, limfografi, kateterisasi,
jantung, dll?
Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan
:
Apakah dapat melakukan pemeriksaan nuclear scaning

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

f
g

h
i

(thyroid scaning, liver scaning, renal scaning, dll)

Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan
:
Apakah pelayanan radiologi tersedia / akan disediakan
24 jam?
Apakah tersedia radiografer?
Bila ya, sebutkan jumlah dan status kepegawaiannya
- Jumlah
- Status kepegawaian :
Daftar peralatan radiologi agar dilampirkan dan denah
Apakah semua peralatan radiologi sudah mempunyai ijin
dengan BAPETEN?

N
o
3
a

KRITERIA

N
o
3
e

KRITERIA

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

KAMAR OPERASI
Apakah penanggung jawab kamar operasi dokter
spesialis?
Bila ya, sebutkan jenis spesialisasinya dan status
kepegawaiannya.
- Jenis spesialis :
- Status kepegawaian : full time/part time
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab kamar
operasi dan status kepegawaiannya :
- Kualifikasi : orang
- Status kepegawaian :
b Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan
bedah umum?
c Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan
bedah spesialis dan sub spesialis?
Bila ya, sebutkan jenis spesialis yang akan memberikan
pelayanan di kamar operasi.
- Spesialis Orthopedi
- Spesialis Bedah
- Spesialis THT
- Spesialis Mata
- Spesialis Obsgyn
- Spesialis Anestesi
- Spesialis Kulit dan Kelamin
d Apakah penaggung jawab dan pemberi pelayanan
anestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi?
Bila ya, sebutkan jumlah dokter anestesi dan status
kepegawaiannya :
Jumlah : . Orang
Status kepegawaian :
Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan
anestesi dan status:
- Kualifikasi
- Status kepegawaian :

KAMAR OPERASI
Apakah kamar operasi mempunyai tenaga perawat
anestesi/panata anestesi?
Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya :
Jumlah : orang
Status kepegawaian :

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

g
h
i
j
k

N
o
4
a

N
o
4
d
e

Apakah kamar operasi mempunyai perawat mahir?

Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya
Jumlah : . Orang
Status kepegawaian :
Apakah tersedia kamar pulih?
Apakah tersedia suction dan oksigen di kamar operasi?
Apakah tersedia tempat cuci tangan?
Apakah di bawah meja operasi ada kabel petir yang
dipasang di bawah lantai?
Daftar peralatan bedan dan anestesi, lampirkan denah
kamar operasi :
- Mesin anestesi :
- Bed site monitor :
- DC Shock :
- Ventilator :
- Resusitasi set dewasa dan anak :
- SC set :
- Laparatomy set :
- Bedah dasar set :
- Bedah minor set :
- Bedah orthopedi set :
- Elektrik cauter :
- Meja operasi lengkap :
- Operation lamp :
- Artroscopy set :
- Suction pump :
- Infuse pump :
- Syringe pump :
- Laryngoscope set :
- Infant warmer :
- Autoclave :
- Oxygen central / mobile :
- Meja resusitasi bayi :
- Obat emergency pada trolley emergency :
- ETT, LMA pediatrik dan dewasa :
- Life support anestesi dasar set :
KRITERIA

Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

FARMASI
Apakah penanggung jawab farmasi/Instalasi Farmasi
adalah seorang apoteker yang merupakan tenaga full
time rumah sakit?
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penaggung jawab farmasi
rumah sakit dan status kepegawaiannya
Kualifikasi :
Status Kepegawaian :
Apakah tersedia tenaga Apoteker selain Ka IFRS?
Jumlah :
Status Kepegawaian :
Apakah tersedia Tenaga Tehnik Kefarmasian/TTK?
Jumlah (S1, D3, SMF/SAA) :
Status kepegawaian :
KRITERIA
FARMASI
apakah pelayanan farmasi dilaksanakan 24 jam?
Apakah tersedia pelayanan kefarmasian di Rawat Jalan?
- Jumlah :

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

j
k
l
m

No
5
a

b
c
d

No
1
a

c
d

- Apt/ TTK :
Apakah tersedia pelayanan Kefarmasian di Rawat Inap?
- Jumlah
- Apt/ TTK :
Apakah tersedia pelayanan kefarmasian di IGD?
- Jumlah :
- Apt/ TTK
Apakah tersedia pelayanan Kefarmasian di unit lain?
- Jumlah :
- Kualifikasi :
Apakah sistem pelayanan obat / distribusi obat di
ruangan?
- UDD (full / partial)
- Ward floor stock
- Peresepan
- Kombinasi
Apakah ada SOP dan alur pelayanan di masing masing
unit pelayanan? Jika ada, sebutkan unit mana saja.
Apakah ada layanan PIO?
Apakah ada gudang obat/alkes di IFRS?
Daftar alat di Farmasi dan Denah Pelayanan Farmasi di
Instrument self assesment
KRITERIA

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

PELAYANAN STERILISASI
Sebutkan kualifikasi penanggung jawab pelayanan
sterilisasi dan status ketenagaannya
- Kualifikasi
- Status kepegawaian
Catatan : apabila pelayanan sterilisasi tidak dilakukan
secara sentralisasi diberikan penjelasan pada
keterangan
Lampirkan daftar alat untuk pelayanan sterilisasi dan
denah ruangan sterilisasi
Apakah ada SOP dan alur pelayanan sterilisasi?
Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kuman atas
hasil sterilisasi? Kapan terakhir dilakukan?
PELAYANAN PENUNJANG
KRITERIA
PENGADAAN AIR
Apakah rumah sakit mampu menyediakan air untuk
keperluan minum, mandi, cuci selama 24 jam terus
menerus?
Bila tidak sebutkan alasannya :

Apakah sumber air bersih dari PAM?

Bila tidak, sebutkan sumber air bersih yang dipakai
oleh rumah sakit:
- Selain PDAM sumber air bersih Rumah Sakit dari
tanah yang ditreatment
Apakah rumah sakit mempunyai menara air/reservoir?
Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air?
Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan
terakhir

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

No

KRITERIA

2
a

PENYEDIAAN LISTRIK
Apakah rumah sakit menyediakan listrik selama 24 jam
terus menerus?
Bila ya, dari mana sumber listrik rumah sakit, sebutkan
- PLN
- GENSET
Berapa KVA tersedia
Apakah rumah sakit menyediakan cadangan tenaga
listrik?
Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah
sakit?
Bila jawaban c) tidak, maka apakah hanya untuk kamar
operasi, kamar bersalin dan gawat darurat?
Apakah rumah sakit mempunyai rumah generator
sendiri?

b
c
d
e

No

KRITERIA

3
a

SANITASI / KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Apakah rumah sakit mempunyai instalasi pembuangan
air limbah (IPAL)?
Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah
cari di rumah sakit :
Apakah rumah sakit mempunyai incinerator?
Bila tidak, jelaskan cara pembuangan limbah padat
(limbah medis/infectious)

..
Apakah rumah sakit mempunyai tempat pembuangan
sampah yang ada penutupnya dan sudah terpisah
antara infeksius dan non infeksius?
Apaah sudah mempunyai MoU jika pengelolaan limbah
menggunakan pihak ketiga?
PEMELIHARAAN ALAT
Apakah mempunyai unit IPSRS?
Apakah mempunyai tenaga ATEM?

d
4
a
b

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)

KETERANGAN
(Ya/Tidak/Sebutkan)