CEK LIST

VISITASI PERIZINAN RUMAH SAKIT

SUMEKAR SUMENEP

Jl. Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Timur

SUMENEP
2015

Lampiran 1
Cek List Visitasi Perizinan RSU SUMEKAR SUMENEP
DATA UMUM
1 Nama Rumah Sakit
RSU Sumekar
2 Alamat Rumah Sakit
Jl. Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Timur
3 Pemilik Rumah Sakit
Yayasan Asri Husada Sumenep
4 Alamat Pemilik Rumah Sakit
Jl. KH. Mansyur no.143 Sumenep
5 Jenis Rumah Sakit
RS UMUM
6 Kelas Rumah Sakit
Kelas D
7 Jenis Ijin yang Diajukan
Ijin Baru
8 Direktur Rumah Sakit
a. Nama
:
b. Pendidikan :
9 Luas Tanah
a. Sertifikat Hak Milik/HGB
Luas tanah
:
Luas bangunan :
b. IMB : Untuk mendirikan RS
10 Luas Bangunan
Ukuran luas
: 7.990 M2
Tempat parkir :
Pagar
:
11 Untuk bangunan Bertingkat:
Jumlah tingkat
Luas lantai dasar
12 Jumlah tempat tidur
KETENAGAAN
Jenis Tenaga
Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Gigi
Perawat/Bidan

Jml

Perawat :
Bidan :

Rekrutmen
*)
RS Lain

FT **)

PT ***)

Ke
t

RS Lain
Perawat :
Bidan :

Tenaga Kesehatan Lain

Non Medis
Lain-lain
Keterangan:
*) Rekrutmen ditulis dari: rumah sakit lain, Kemkes, Departemen lain, Pensiunan,
TNI/Kepolisian, BLUD dll
**) FT = Full Time
***) PT = Part Time
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
No

KRITERIA

Apakah rumah sakit sudah mempunyai struktur

organisasi yang sekurang-kurangnya meliputi bidang
pelayanan medik, bidang pelayanan keperawatan,
pelayanan penunjang, rekam medis, komite medik.
Bila sudah, mohon disebutkan nama penanggung
jawab bidang-bidang tersebut dan kualifikasinya
(Pendidikannya)
dan
sebutan
jabatannya
(Direktur/Kepala Bidang/Kepala Seksi/Ketua, dll)
a. Bidang pelayanan medik
Nama

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)
Ya

2
3
4

Pendidikan
Sebutan Jabatannya
b. Bidang pelayanan keperawatan
Nama
Pendidikan
Sebutan Jabatannya
c. Bidang pelayanan penunjang
Nama
Pendidikan
Sebutan Jabatannya
d. Komite Medik
Nama
Pendidikan
Sebutan Jabatannya
e. Bagian Rekam Medis
Nama
Pendidikan
Sebutan Jabatannya
Apakah rumah sakit sudah mempunyai uraian tugas,
prosedur, manual, dan lain-lain?
Apakah rumah sakit sudah mempunyai hospital-by
laws sesuai PMK 755 tahun 2011?
Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem
keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan
bencana?
Yang dimaksud sistem K-3 disini adalah rumah sakit
mempunyai alat komunikasi, alat pemadam kebakaran,
bangunan yang memperhatikan aspek keamanan
pasien dan kebijakan prosedur tentang K-3
Bagaimana program kerja peningktan mutu RS (Tim
Akreditasi, POA Akreditasi-waktu penilaian)

Ya
Ya
Ya

Ya

Ya

PELAYANAN MEDIK
No
1
a
b

KRITERIA

PELAYANAN RAWAT JALAN

Pelayanan 4 Spesialis dasar (Bedah, Penyakit Dalam, Ya (Obgyn dan Anak)
Obgyn, Anak)
Pemberi Pelayanan 4 spesialis dasar
Ya, Dokter Spesialis
Kebidanan
dan
Dokter spesialis
Penyakit Kandungan
Dokter umum

No

KRITERIA

PELAYANAN RAWAT JALAN

- Perawat
Pelayanan Gigi dan Mulut dan pemberi pelayanan
Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik spesialis
lainnya dan sub spesialis?
Bila ya, sebutkan jenis poli spesialis kualifikasi yang
memberikan pelayanan contoh Poli Paru, Poli THT, Poli

c
d

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)
Tidak
Ya, Poli Kandungan

Ya

Kulit & Kelamin, Poli Mata, Poli Anak, Poli Penyakit

Dalam, Poli Bedah, Poli Kandungan, Poli Orthopedi.
Sarana, Prasarana dan peralatan cek dengan instrument self
assesmen dan kondisi di lapangan
Data lain yang mendukung pelayanan

No

KRITERIA

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)

PELAYANAN GAWAT DARURAT

- Perawat
Apakah rumah sakit mampu memberikan pelayanan gawat
darurat spesialistik bidang bedah, obstentric dan ginekologi
dan spesialis lain dan sub spesialis?
Bila tidak, mohon dapat dijelaskan pelayanan gawat
darurat yang mampu dilaksanakan oleh rumah sakit:
Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan dokter
jaga 24 jam?
Total dokter jaga dan total dokter jaga yang terlatih
kegawat daruratan
Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan perawat
jaga 24 jam di unit gawat darurat?
Total perawat dan total yang terlatih kegawat daruratan
Cek akses IGD, alur menuju rawat inap, kondisi ruangan
secara umum. (Apakah unit gawat darurat mempunyai
ruang sendiri dan terdiri dari ruang triase, tempat tindakan,
ruang/tempat observasi?)
Apakah sudah ada kebijakan dan prosedur-prosedur untuk
tindakan penanganan gawat darurat?
Apakah ada sarana komunikasi (telepon dan radiomedik)?
Apakah ada ambulans untuk rujukan pasien?
Apakah ada peralatan-peralatan yang dapat melakukan
tindakan-tindakan resusitasi kardio-pulmoner dan untuk
penyelamatan hidup? cek sesuai self assesment

b
c
d

f
g
h
i

No

KRITERIA

2
j

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah tersedia obat-obatan untuk penanggulangan gawat
darurat pada emergency trolley?
PERALATAN DI IGD
- Dc shock:
- Resusitation set bayi dan dewasa:
- Minor surgery set dan hecting set:
- Oksigen sentral/mobile:
- Kursi roda:
- Gynekologi set:
- Pulse oxymetri:
- EKG:
- Suction pump:
- TT Pasien:
- Brancard:
- Infuse pump:

Ya

Ya

Ya
2
Ya
2
Ya

Ya
Telephone
Ada
Ada

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)
Ada

+
+
+
+
+
+
+
+
4 TT
2

Syrenge pump:
Minor lamp/lampu tindakan:
Nebulizer:
Kursi Roda:
Laryngoscope bayi dan dewasa:

No

KRITERIA

2
j

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah tersedia obat-obatan untuk penanggulangan gawat
darurat pada emergency trolley?
PERALATAN DI IGD
- Dc shock: - Resusitation set bayi dan dewasa: +
- Minor surgery set dan hecting set: +
- Oksigen sentral/mobile: +
- Kursi roda: +
- Gynekologi set: +
- Pulse oxymetri: - EKG: +
- Suction pump: +
- TT Pasien: +
- Brancard: +
- Infuse pump: +
- Syrenge pump: +
- Minor lamp/lampu tindakan: +
- Nebulizer: +
- Kursi Roda: +
- Laryngoscope bayi dan dewasa: -

No

KRITERIA

3
a

PELAYANAN RAWAT INAP

Apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter
spesialistik?
Bila ya, sebutkan pelayanan spesialistik yang bisa
dilaksanakan oleh rumah sakit:
- Spesialis Bedah
- Spesialis Penyakit Dalam
- Spesialis Anak
Bila tidak, apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh
dokter umum? Bila IYA apakah ada DPJP?
Apakah rumah sakit mempunyai ruang isolasi? Apakah
memiliki akses tersendiri?
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur

b
c

1
1
2
1 set / 1 set

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)
Ada

Tidak
Ya (bayi 1 set,
dewasa 1set)
Ya ( 1set)
Ya (4)
Ya (2)
Ya (1)
Ya (1 set)
Ya+9
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)
Ya
Spesialis ObsGyn
dan Spesialis Anak

Ya
Ada
Ada

dengan
luas
lantai
ruang
isolasi ..........................................................................
Apakah fasilitas perawatan sudah sesuai dengan standar
fasilitas ruang perawatan?
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tidur dengan luas
lantai
untuk
ruang
perawatan ................................................
(jarak antar TT, Ideal 2m, min 1m)

No

KRITERIA

3
e

PELAYANAN RAWAT INAP

Apakah rumah sakit telah mempunayai perawat dengan
pendidikan sarjana keperawtan ( S.Kep dengan Ners.)?
Apakah tersedia suction dan oksigen di setiap ruang
perawatan? Dan berfungsi dengan baik
Apakah semua tempat tidur pasien dilengkapi pegangan
pada tepinya dengan jarak terali lebih kecil dari kepala
anak?
Apakah setiap ruangan sudah melaksanakan PPIRS sesuai
standar?
Apakah toilet dan tempat tidur pasien dilengkapi dengan
bel yang dihubungkan dengan nurse station dan pintu dapat
dibuka dari luar?
Apakah perawat dan bidan menggunakan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan dalam melakukan
pelayanan?
Apakah perawat dan bidan melakukan dokumentasi
keperawatan dan dokumentasi kebidanan?

f
g

h
i

No
4

KRITERIA

Ya
1m

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)
Ya
Tersedia (Mobile)
Ada, tetapi tidak
semua dilengkapi
Sudah
Hanya bel tempat
tidur pasien yang ke
nurse station
Ya

Ya

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan)

PERAWATAN INTENSIF
Dasar:
PMK 1778 tahun 2010 tentang ICU dan PMK 834 Tahun 2010 tentang HCU
Apakah perawatan intensif/perawatan kritis dilaksanakan
Ya
oleh dokter spesialis?
Bila ya, mohon disebutkan jenis spesialisnya:
- Spesialis Penyakit Dalam
- Spesialis Bedah
- Spesialis Orthopedi
- Spesialis anastesi
- Spesialis Anak
- Spesialis Obsgyn
+
Bila jawaban di atas tidak, apakah perawatan
intensif/perawatan kritis dilaksanakan oleh dokter umum?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah dipunyai oleh
BCLS, PPGD
dokter umum dan perawat:
Apakah telah tersedia perawat yang terlatih dalam bidang
Ya
perawatan intensif/kritis?

Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti oleh

perawat:
- Pelatihan ICU & ICCU
- Pelatihan ECG
- Pelatihan BCLS
- Pelatihan Resusitasi Neonatus
N
o
d

e
f

N
o
5
a

KRITERIA
Apakah sudah ada SOP untuk pelayanan intensif?
Bila ya, sebutkan SOP yang telah ada:
- SOP tentang tindakan di ruang HCU
Apakah rumah sakit telah telah mempunyai perawat
dengan pendidikan sarjana keperawatan
Apakah ada peralatan yang dapat memantau dan
memonitoring terus menerus fungsi-fungsi vital pasien:
- Defibrilator:
- Bed site monitor:
- Oxygen central/ mobile:
- EEG / EKG:
- Obat emergency
- Ventilator:
- Laryngoscope:
- Suction pump:
- Infusion pump:
- Syringe pump:
- Bed electric:
- Nebulizer:

KRITERIA

+
+
+
Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Ya
Ya
Ya

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Keteranagn
(Ya/Tidak/sebutkan)

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi

medic?
Pelayanan rehabilitasi apa saja yang diberikan :
sebutkan
- Sistem kardiovaskuler
- Sistem pernafasan
- Sistem neoromuscular
- Rehabilitasi mental dan spiritual
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang
memberikan pelayanan .....................................
Peralatan untuk fisioterapi, cek sesuai instrumen self
assesment

Tidak

Tidak

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

No
1
a

KRITERIA
LABORATORIUM
Apakah penangung jawab laboratorium dokter spesialis
patologi klinik?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya (full time atau

Keterangan
(ya / tidak/ sebutkan)
Tidak

c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
n

No
2

part time)
Status kepegawaian..................................
Bila jawaban di atas tidak , apakah penanggung jawab
pelayanan laboratorium dokter umum?
Bila ya, sebutkan jenis pelatiahan yang pernah di ikuti dan
status kepegawaiannya (full time atau part time)
- Jenis pelatihan ..........
- Status kepegawaian ........................
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan
pemerikasaan hematologi?
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan
pemeriksaan hemostatis?
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melkasanakan
pemeriksaan urin dan cairan tubuh lainnya
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melkasanakan
pemeriksaan tinja
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan
pemeriksaan kimia klinik
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melakasanakan
pemeriksaan imunologi
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan
pemeriksaan mikrobiologi biakan
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan
uji kepekaan kuman
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan
pemeriksaan parasitologi
Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan
pemeriksaan patologi anatomi
Apakah laboratorium rumah sakit tersedia/akan disediakan
selama 24 jam
Apakah ada analis ksehatan ?
Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaiannya dan
pendidikannya?
Jumlah : ........orang
Status kepegawaian :
Jenis pendidikan:
Apakah laboratorium rumah sakit juga sebagai tempat
bank darah?
Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk darah dan
komponen darah yang akan di tranfusikan?
Apakah ada tenaga kesehatan khusus untuk melayani bank
darah?
Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaannya dan
pendidikannya
Status kepegawaian :
Jenis pendidikan :
Daftar peralatan laboratorium (cek di instrument self
assessment)

KRITERIA
PELAYANAN RADIOLOGI

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya

Tidak

Tidak

Ya

Keterangan
(Ya/Tidak/Sebutkan )

b
c
d

f
g

h
i

Apakah penanggung jawab pelayanan radiologi adalah

dokter radiologi?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya : full time/part
time
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab
radiologi dan status kepegawaiannya :
- Dokter umum/ radiographer
- Full time / part time
Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik
tanpa bahan kontras?
Apakah dapat melakukan pelayanan radiodianogtik
dengan bahan kontras?
Apakah dapat melakukan pemeriksaan invasive
(arteriografi, bronchografi, limfografi, kateterisasi
jantung, dll)
Bila ya, sebutkan jenis pemeriksan yang bisa dilakukan:
Apakah dapat melakukan pemeriksaan nuclear scaning
(thyroid scaning, liver scaning, renal scaning, dll)
Bila ya, sebutkan pemeriksaan yang bisa dilakukan
Apakah pelayanan radiologi tersedia/akan disediakan 24
jam?
Apakah tersedia tenaga radiografer?
Bila ya, sebutkan jumlah dan status kepegawaiannya
- Jumlah :
- Status kepegawaian :
Daftar peralatan radiologi agar dilampirkan dan denah
Apakah semua peralatan radiologi sudah mempunyai ijin
dengan BAPETEN

No

KRITERIA

3
a

KAMAR OPERASI
Apakah penanggung jawab kamar opeasi dokter spesialis ?
Bila ya, sebutkan jenis spesialisnya dan status
kepegawaiannya.
- Jenis spesialis :
- Status kepegawaian : full time/part time

b
c

Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab kamar

operasi dan status kepegawaiannya :
- Kualifikasi :.................orang
- Status kepegawaiannya :
Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan
bedah umum ?
Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan
bedah spesialis dan sub spesialis?
Bila ya, sebutkan jenis spesialis yang akan memberikan
pelayanan di kamar operasi.
- Spesialis orthopedi
- Spesialis bedah
- Spesialis THT
- Spesialis mata

Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

Tidak
Tidak

Tidak
Tidak

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Ya

Sp.Kebidanan dan
penyakit Kandungan
Full time

Ya
Spesialis Obsgyn dan
spesialis Bedah umum

+
-

g
h
N
O
i
j
k

- Spesialis obgyne
- spesialis anastesi
Apakah penanggung jawab dan pemberi pelayanan anastesi
dilakukan oleh dokter spesialis anastesi ?
Bila ya, sebutkan jumlah dokter anastesi dn status
kepegawaiannya :
Jumlah : ..........orang
Status kepegawaian :
Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan anastesi
dan status kepegawaiannya
- Kualifikasi :
- Status kepegawaian :
Apakah kamar operasi mempunyai tenaga perawat
anastesi/penata anastesi>
Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya
Jumlah : ..............orang
Status kepegawaian :
Apakah kamar operasi mempunyai perawat mahir?
Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya
Jumlah :...................orang
Status kepegawaian :
Apakah tersedia kamar pulih?
Apakah tersedia suction dan oksigen di kamar operasi?

KRITERIA
Apakah tersedia tempat cuci tangan?
Apakah dibawah meja operasi ada kabel petir yang
dipasang dibawah lantai?
Daftar peralatan bedah dan anastesi, lampirkan
denah kamar operasi:
Mesin Anastesi:
Bed site monitor:
DC shock:
Ventilator:
Resusitasi set dewasa dan anak:
SC set:
Laparatomy set:
Bedah dasar set:
Bedah minor set:
Bedah orthopedi set:
Elektrik cauter:
Meja operasi lengkap:
Operation lamp:
Artroscopy set:
Suction pump:
Infuse pump
Syringe pump
Laryngoscope set:
Infant warmer:

+
Tidak

Perawat Anestesi
Full time
Ya
Perawat Anestesi
1 orang
Full timer
Ya
2 orang
Full timer
Ya
Ya

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Ya
Tidak

Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

N
O
4
a

d
e

N
O
4
f

Autoclave:
Oxygen central/ mobile:
Meja resusitasi bayi:
Obat emergency pad trolly emergency:
ETT, LMA pediatrik dan dewasa:
Life support anestesi dasar:

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

KRITERIA

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)

FARMASI
Apakah penanggung jawab farmasi/instalasi Farmasi
adalah seorang apoteker yang merupakan tenaga full
time rumah sakit?
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab
farmasi rumah sakit dan status kepegawaiannya
Kualifikasi
Status kepegawaian:
Apakah tersedia tenaga apoteker selain Ka IFRS?
Jumlah:
Status Kepegawaian
Apakah tersedia Tenaga Teknik Kefarmasian/ TTK?
Jumlah (S1, D3, SMF/SAA):
Status kepegawaian:
Apakah pelayanan farmasi dilakukan dalam 24 jam?
Apakah tersedia pelayanan farmasi dirawat jalan?
Jumlah:
Apt/TTK:

KRITERIA
FARMASI
Apakah tersedia pelayanan farmasi dirawat inap?
Jumlah:
Apt/TTK:
Apakah tersedia pelayanan farmasi di IGD?
Jumlah:
Apt/TTK:
Apakah tersedia pelayanan farmasi diunit lain?
Jumlah:
Kualifikasi:
Apakah sistem pelayanan obat/ distribusi obat
diruangan?
UDD ( Full/ Partial):
Ward Floor Stock:
Peresepan:
Kombinasi:
Apakah ada SOP dan alur pelayanan dimasingmasing unit pelayanan? Jika ada, sebutkan diunit
mana saja.
Apakah ada layanan PIO?

Ya

Tidak

Ya
2
Karyawan tetap
Ya
Ya

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Ya

Jadi satu dengan pelayanan

rawat jalan dan rawat inap
Tidak

Ya

+
Ya

Tidak

l
m

N
O
5
a

b
c
d

Apakah ada gudang obat/ alkes di IFRS?

Layak/ tidak:
Daftar alat difarmasi dan denah pelayanan farmasi di
Instrument Self assesment

KRITERIA
PELAYANAN STERILISASI
Sebutkan kualifikasi penanggung jawab pelayanan
sterilisasi dan status ketenagaannya
Kualifikasi:
Status Ketenagaan :
Catatan: apabila pelayanan sterilisasi tidak dilakukan
secara sentralisasi
diberikan penjelasan pada
keterangan.
Lampirkan daftar lat untuk pelayanan sterilisasi dan
denah ruang sterilisasi
Apakah ada SOP dan alur pelayanan sterilisasi?
Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kuman atas
hasil sterilisasi? Kapan terakhir dilakukan?

Ya
Ya

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

PELAYANAN PENUNJANG
N
O
1
a

N
O
1
b

c
d

N
O
2

KRITERIA
PENGADAAN AIR
Apakah rumah sakit mampu menyediakan air bersih
untuk keperluan minum, mandi, cuci, selam 24 jam
terus menerus?
Bila tidak, sebutkan alasannya:
......................................................................................

KRITERIA
PENGADAAN AIR
Apakah sumber air bersih dari PAM?
Bila tidak, sebutkan sumber air bersih yang
digunakan oleh rumah sakit:
Selain PDAM sumber air bersih rumah sakit
dari air tanah yang ditreatment

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Ya

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Tidak
Sumber Air Sumur Bor

Ya

Apakah rumah sakit mempunyai menara air/

reservoir?
Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air?
Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan
terakhir.

Ya

KRITERIA

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)

PENYEDIAN LISTRIK

b
c
d
e

Apakah rumah sakit menyediakan listrik 24 jam

secara terus menerus?
Bila ya dari mana sumber listrik rumah sakit,
sebutkan
PLN
Genset
Berapa KVA tersedia..................................................
Apakah rumah sakit meneyediakan cadangan tenaga
listrik?
Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah
sakit?
Bila jawaban C tidak, apakah hanya untuk kamar
operasi, kamar bersalin dan gawat darurat?
Apakah rumah sakit mempunyai rumah generator
sendiri?

NO

KRITERIA

3
a

SANITASI KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Apakah rumah sakit mempunyai instalasi
pembuangan air limbah (IPAL)?
Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuanagan
limbah
cair
dirumah
sakit:
..................................................................................
...................................................................................
......

Apakah rumah sakit mempunyai incenerator?

Bila tidak, jelaskan cara pembuangan limbah padat
(Limbah medis/ infectious)
...................................................................................
......
...................................................................................
....
Apakah rumah sakit mempunyai tempat
pembuangan sampah yanga ada penutupnya dan
sudah terpisah antara yang infeksius dan non
infeksius?
Apakah sudah mempunyai MOU jika pengelolaan
limbah menggunakan pihak ketiga?

N
O
4
a
b

KRITERIA
PEMELIHARAAN ALAT
Apakah rumah sakit mempunyai UNIT IPRS?
Apakah rumah sakit mempunyai tenaga ATEM?

Ya

PLN
Genset KVA

Ya
Tidak
Ya
Ya

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Ya

Tidak
MOU dengan RSUD Dr
Moh. Anwar

Ya

Tidak(karena

Keterangan
(Ya/Tidak/sebutkan)
Tidak
Tidak