Anda di halaman 1dari 1

PENGALIHAN DPJP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..........................................................................................................

Jabatan :............................................................................................................

Sebagai DPJP Utama dari pasien :

Nama :...................................................................................................................

Umur :....................................................................................................................

No RM :...............................................................................................................

Mengalihkan tugas DPJP pasien tersebut kepada :

Nama :.................................................................................................................

Jabatan :...................................................................................................................

Tanggal :..................................................................................................................

Demikian agar menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Pati,.....................................20.......

DPJP Baru DPJP Lama

(dr.......................................) (dr...............................................)

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai