SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini memberikan persetujuan atas :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan setuju dengan ketentuan
- Bersedia patuh / tunduk dengan peraturan RS tujuan rujukan, terutama dalam
penempatan ruang dan bersedia menunggu di IGD tanpa batas waktu yang ditentukan
jika ruang perawatan belum tersedia
- Bersedia di rawat di ruang ICU tanpa penunggu
- Bersedia jika RS tujuan rujukan melakukan pemeriksaan penunjang ulang yang
diperlukan
- Bersedia menerima segala resiko terburuk / mengalami perburukan sewaktu-waktu
selama sebelum,saat perjalanan menuju, maupun saat sampai di RS rujukan
Dan saya telah memahami dengan penjelasan yang di berikan :

Mojokerto, ……………………

(_______________________)