2/3
6. Diagram Alir
Identifikasi Kebutuhan
dan harapan
Langsung
Langsung dari
sasaran
Kotak saran
Membuat Menerima
instrumen informasi (temu
muka/
Penanggungjwb telepon/sms)
Program UKM. Tentukan sasaran
menerima kertas
saran dr Koord Pemegang
Admen Program
Mendistribusi ke
sasaran mencatat dlm
buku catatan
informasi
Penanggungjwb Pemegang Program
Program menerima kuesioner yang
UKM.tanda tgn sdh diisi
buku ekspedisi Melaporkan
pada
Pemegang Program penangjwb
menyerahkan kuesioner Program UKM
Menganalisis data
Melapor Ka Pusk
Menyusun Rencana
Kegiatan
Menetapkan Rencana
kegiatan
Mendokumentasikan
semua kegiatan
3/3
KOMUNIKASI DENGAN SASARAN
PROGRAM DAN MASYARAKAT
No.Dokumenn: ………………………
DAFTAR No.Revisi : ………………………
TILIK Tgl.Terbit : April 2019
Halaman : 4/2
KEGIATAN TIDAK
NO YA TIDAK
BERLAKU
A. Identifikasi secara Tidak langsung (Kotak Saran)
1. Apakah Penanggungjawab Program UKM menerima kertas
saran dari Koordinator Administrasi dan Manajemen
(Admen) yang berhubungan dengan Program UKM ?
2. Apakah Penanggungjawab Program UKM menandatangani
tanda terima penyerahan dari Koordinator Admen ?
3. Apakah Penanggungjawab Program UKM memasukkan saran
kedalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat/Sasaran Program UKM ?
4. Apakah Penanggungjawab Program UKM mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi ?
5. Apakah Penanggungjawab Program UKM menganalisis
identifikasi kebutuhan dan tabulasi harapan
masyarakat/sasaran dengan metode?
6. Apakah Penanggungjawab Program UKM melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Program UKM ?
7. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik
atas laporan Penanggungjawab Program UKM ?
8. Apakah Penanggungjawab Program UKM menyusun rencana
kegiatan Program UKM berdasarkan hasil analisis ?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program
UKM menetapkan Rencana kegiatan Program UKM ?
10. Apakah Penanggungjawab Program UKM mendokumentasikan
semua kegiatan ?
B. Identifikasisecara Langsung dari Sasaran
a). Survey
1. Apakah PenanggungjawabProgram UKM mempersiapkan
Instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program UKM ?
2. Apakah Penanggungjawab Program UKM menetapkan
responden, lokasi dan waktu pengumpulan data ?
3. Apakah Penanggungjawab Program UKM mendistribusikan
Instrumen ke sasaran melalui Pemegang Program ?
4. Apakah Penanggungjawab Program UKM menerima Instrumen
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program UKM dari Pemegang
Program ?
5. Apakah Penanggungjawab Program UKM menandatangani
penyerahan Instrumen Identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran dari Pemegang Program
?
6. Apakah Penanggungjawab Program UKM memasukkan hasil
instrumen kedalam Rekapitulasi data kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran Program UKM ?
7. Apakah Penanggungjawab Program UKM mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi ?
8. Apakah Penanggungjawab Program UKM menganalisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dengan metode tabulasi ?
9. Apakah Penanggungjawab Program UKM melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Program UKM ?
10. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik
atas laporan Penanggungjawab Program UKM ?
11. Apakah Penanggungjawab Program UKM menyusun rencana
kegiatan Program UKM berdasarkan hasil analisis ?
12. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program
UKM menetapkan Rencana kegiatan Program
UKM ?
13. Apakah Penanggungjawab Program UKM mendokumentasikan
semua kegiatan ?
b). Temu muka/Telepon/SMS
1. Apakah Penanggungjawab Program UKM/Pemegang Program
menerima informasi langsung dari
masyarakat/sasaran baik temu muka, telepon
maupun SMS ?
2. Apakah Pemegang Program mencatat informasi kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran Program UKM ke
dalam buku Catatan Informasi ?
3. Apakah Pemegang Program melaporkan informasi kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran kepada
Penanggungjawab Program UKM ?
4. Apakah Penanggungjawab Program UKM memasukkan
informasi kedalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat/Sasaran Program UKM ?
5. Apakah Penanggungjawab Program UKM memasukkan
informasi kedalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat/Sasaran Program UKM ?
6. Apakah Penanggungjawab Program UKM menganalisis
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dengan metode tabulasi ?
7. Apakah Penanggungjawab Program UKM melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Program UKM ?
8. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik
atas laporan Penanggungjawab Program UKM ?
9. Apakah Penanggungjawab Program UKM menyusun rencana
kegiatan Program UKM berdasarkan hasil analisis ?
10. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program
UKM menetapkan Rencana kegiatan Program UKM ?
11. Apakah Penanggung jawab Program UKM
mendokumentasikan semua kegiatan ?
CR: …………………………………………%.
Buniwangi,………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)