SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PEMERIKSAAN / PENGOBATAAN / TINDAKAN PERAWAT/ TINDAKAN

MEDIK ( KHITANAN )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tn Aceng Muhammad

Umur : Tahun L/P
Alamat : Kp. Tanjung Rt 04 Rw 06 Desa Sukajaya, Kecamatan
Bojonpicung, Kab. Cianjur

Adalah orang tua / wali dari Anak

Nama : Khaidar
Umur : 6 Th Tahun L/P
Alamat : Kp. Tanjung Rt 04 Rw 06 Desa Sukajaya, Kecamatan
Bojonpicung, Kab. Cianjur

Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci dari petugas Khitan, mengenai tindakan Khitanan
yang akan dilaksanakan pada Anak Saya dengan segala akibat sampingan yang mungkin akan
terjadi sehingga saya mengerti / memahaminya. Maka dengan ini saya menyatakan :

S E T U J U

Dan

a. Memberikan wewenang kepada petugas Khitan, untuk melakukan tindakan Khitanan pada
anak Saya.
b. Apabila selama dan atau setelah dilakukan tindakan Khitan terjadi hal- hal yang tidak di
inginkan, dan petugas Khitan telah berupaya semaksimal mungkin untuk mengatasinya
namun tidak berhasil, Maka kejadian ini akan kami terima sebagai kehendak Nya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui , Cianjur, 13 Sepember 2010

Yang membuat pernyataan

Petugas Khitan Aceng Muhammad

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN / PENGOBATAAN / TINDAKAN PERAWAT/ TINDAKAN
MEDIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun L/P
Alamat :

Adalah orang tua / wali dari Anak

Nama :
Umur : Tahun L/P
Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci dari Dokter / petugas kesehatan Puskesmas
Cibaregbeg, mengenai pemeriksaan / pengobatan / tindakan perawat / tindakan medik yang akan
dilaksanakan pada diri Saya dengan segala akibat sampingan yang mungkin akan terjadi
sehingga saya mengerti / memahaminya. Maka demi upaya kesembuhan penyakitnya, dengan ini
saya menyatakan :

S E T U J U

Dan

c. Memberikan wewenang kepada Dokter / Perawat / Bidan / petugas lainnya yang telah di
tunjukan oleh Dokter Puskesmas Cibaregbeg , untuk memberi / melakukan pemeriksaan dan
perawatan berdasarkan indikasi penyakitnya.
d. Apabila selama dan atau setelah dilakukan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan terjadi
hal-hal yang tidak di inginkan dan Dokter atau petugas kesehatan telah berupaya semaksimal
mungkin untuk mengatasinya namun tidak berhasil, Maka kejadian ini akan kami terima
sebagai kehendak Nya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui , Cianjur, ..
Yang membuat pernyataan

Dokter / Petugas Kesehatan .