PEMERINTAH KABUPATEN

SUMENEP RM 09
PUSKESMAS ARJASA No. RM :
Nama Lengkap :
JL. Raya Arjasa – Arjasa Kec. Arjasa Tanggal Lahir : L/P
Alamat :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERI INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / Pemberi Persetujuan
Waktu Pemberian Informasi Tgl : jam :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal secara benar dan jujur
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
(……………………………)
TTD & nama terang
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana atas saya
diberitanda ceklis (√) di kolom kanannya, da ntelah memahaminya.
(……………………………)
TTD & nama terang
Bila pasien tidak kompeten atau tidak menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, nama___________________________________, umur ________tahun,
Laki – laki / perempuan**, alamat___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan
_____________________________________________________________________________________________
Terhadap saya / __________saya** bernama____________________________________, umur _________tahun,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karna ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepadaTuhan Yang Maha Esa.

Arjasa______________Tanggal :__________________Jam :__________________

Yang Menyatakan, Saksi

(____________________) (____________________)
TTD & nama terang TTD & nama terang