SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa selaku orang tua wali dari peserta didik :

Nama :

Jenis kelamin :

Diterima di :

Hubungan keluarga dengan peserta didik :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan dan menyetujui peserta didik tersebut diatas untuk mengikuti jaga ruangan
yang terdiri dari 3 shif

NO KEGIATAN PUKUL
1 Dinas Pagi 08.00 s/d 14.00 Wib
2 Dinas Sore 14.00 s/d 20.00 Wib
3 Dinas Malam 20.00 s/d 08.00 Wib
2. Peserta didik tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan di RSUD
Drs H Amri Tambunan
3. Apabila peserta didik tersebut diatas terpapar Covid-19 maka diwajibkan opname di RSUD
Drs. H. Amri Tambunan atau peserta didik diwajibkan untuk isolasi selama 14 hari dan atau
melakukan pengobatan secara mandiri. Peserta didik dapat mengikuti Praktek Kerja
Lapangan (PKL) kembali jika Swab Test Fllow Up Setelah 14 hari menunjukan hasil
Negative.
4. Apabila peserta didik tersebut diatas terpapar Covid-19 tidak akan melakukan tuntutan
hukum kepada pihak RSUD Drs. H.Amri Tambunan Deli Serdang Lubuk Pakam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

…..,………………2022
yang membuat pernyataan
orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai 10000

(………………………………)