SURAT PERNYATAAN MENEMPATI KAMAR RAWAT INAP

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Telepon yang dapat dihubungi : ………………..…. Handphone ………………………..…………………..

Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri / Keluarga / Lain-lain

Dengan ini menyatakan menempati kamar perawatan kelas ………………… Rp …………………….. (Mohon diisi)

Dengan alasan

□ Menempati kamar sesuai hak / dibawah hak kamar Rawat inap

□ Kelas kamar sesuai hak penuh

□ Atas permintaan sendiri

□ Kelas kamar sesuai hak tidak tersedia

□ Kelas kamar 1 (Satu) tingkat diatas hak penuh

□ Kamar High Care Unit (ICU/ICCU/NICU/PERINA)

Atas perawatan dari:

Nama Pasien : 'SULAIMAN

No NIK : '00042568

Nama Perusahaan / No Polis : BANK DANAMON INDONESIA TBK / 88140219000010

Tanggal Lahir Peserta : 6/16/1976

Hak Kamar Rawat Inap : 'IP 400

Jenis Kelamin : LAKI_LAKI

Tanggal Masuk RS : 23 FBERUARI 2020

Seluruh biaya perawatan yang timbul akibat menempati kelas kamar diatas hak tersebut diatas akan menjadi
tanggung jawab saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan secara sadar.

Tempat / Tanggal : /

(Nama Jelas dan tandatangan keluarga) (Nama dan tandatangan petugas RS)