PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien : Suami/ Istri/ Anak /sendiri/ dll

Menerangkan bahwa

Nama Pasien :

NO RM :

Nomor BPJS :

Dirawat di Ruang :

Hak Kamar Perawatan Yang di jamin : kelas I/II/III /UTAMA /PAVILIUN

Hak Kamar Perawatan Yang diambil : kelas I/II/III / UTAMA/PAVILIUN

Telah menempati KELAS KAMAR LEBIH TINGGI dari HAK ASAL KAMAR PERAWATAN yang telah
dijamin Asuransi____________ dengan Alasan KEINGINAN PASIEN/ KELUARGA menempati
KELAS KAMAR yang lebih tinggi dari KELAS KAMAR yang menjadi HAKnya.

Bersama ini saya sudah mengetahui mengenai SELURUH resiko selisih biaya perawatan yang
akan terjadi dikarenakan:

1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakannya harga kamar yang
lebih tinggi meliputi biaya selisih harga kamar, selisih biaya operasi, dokter, obat,
laboratorium, Rontgen dan selisih biaya aneka perawatan dan lain-lain.
2. Selisih biaya perawatan harus dibayar di RSUD Depati Hamzah sebelum pulang.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan di atas.

Yang Membuat Penyataan Petugas Rumah Sakit

( ) ( )
Nama Jelas &Tanda Tangan Nama Jelas &Tanda Tangan
Catatan:Karena saya telah mengambil kamar dengan harga di atas harga kamar yang
menjadi hak saya, maka saya bersedia membayar selisih biaya kamar dll tersebut di
atas.

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG

PERSETUJUAN PASIEN PBI/ JAMKESDA NAIK KELAS

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien : Suami/ Istri/ Anak /sendiri/ dll

Menerangkan bahwa

Nama Pasien :

NO RM :

Status Kepesertaan BPJS : PBI/ Jamkesda

Nomor Kepesertaan :

Sehubungan keinginan pasien/ keluarga menempati kelas kamar perawatan yang lebih tinggi
( diluar hak asal kamar perawatan yang di jamin). Maka dengan ini menyatakan bahwa :

1. Status kepesertaan BPJS PBI/ Jamkesda gugur dan pasien ybs dianggap sebagai pasien
partik / umum.
2. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakannya harga kamar yang
lebih tinggi meliputi biaya selisih harga kamar, selisih biaya operasi, dokter, obat,
laboratorium, Rontgen dan selisih biaya aneka perawatan dan lain-lain.
3. Selisih biaya perawatan harus dibayar di RSUD Depati Hamzah sebelum pulang.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan di atas.

Yang Membuat Penyataan Petugas Rumah Sakit

( ) ( )
Nama Jelas &Tanda Tangan Nama Jelas &Tanda Tangan