SURAT PERNYATAAN

PERMINTAAN RUANG PERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
No.Hp : ___________________________________
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ___________________________________
Nomor RM : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Tempat & tanggal lahir : ___________________________________
No. Hp : ___________________________________

HAK KAMAR PERAWATAN Yang Dijamin asuransi, (Kelas I/ Kelas II/ Kelas III/ VIP Utama/ VIP Standar)
coret salah satu tinta merah

HAK KAMAR PERAWATAN yang Dipilih pasien/keluarga pasien, (Kelas I/ Kelas II/ Kelas III/ VIP Utama/
VIP Standar) .

Hubungan dengan Pasien : Suami / Istri / Anak / yang bersangkutan, Telah memilih kamar yang lebih
tinggi dari yang dijamin Asuransi _________(HAK KAMAR).

Bersama ini saya sudah mengetahui mengenai SELURUH resiko selisih biaya perawatan yang akan
terjadi dikarenakan :
1. Perbedaan tarif sarana dan pelayanan yang timbul berdasarkan perbedaan kamar
(berdasarkan tarif Klinik Berkah) .
2. Obat atas permintaan sendiri menjadi tanggungan pasien/keluarga pasien.
3. Selisih biaya perawatan harus dibayar di Klinik Berkah sebelum pulang.

Demikian Surat Pernyataan ini.

Belopa, ___________________

Saksi Yang Membuat Pernyataan,

Petugas Klinik Berkah, (pasien/keluarga pasien)
Hub: (Anak/Istri/Suami)

(_______________________) (_______________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas

Catatan : Karena saya telah mengambil kamar dengan harga diatas harga kamar yang menjadi hak
saya, maka saya bersedia membayar selisih biaya kamar dll tersebut diatas di Klinik Berkah.